肩袖损伤的治疗
肩袖损伤的治疗
肩袖损伤的治疗遵循阶梯化、个体化原则，核心策略是优先非手术治疗，无效或存在明确手术指征时考虑手术干预。
## 临床证据与治疗策略
### 1. 非手术治疗（一线选择）
对于大多数肩袖肌腱病（包括部分撕裂）和多数有症状的小至中等全层撕裂，非手术治疗是首选。
* **核心方案**：以患者为中心的教育和主动康复锻炼计划是基石[4]。这包括疼痛管理、活动调整和自我管理指导。
* **推荐措施**：
* **主动康复锻炼**：包括运动控制和/或阻力训练，被推荐用于减轻疼痛和功能障碍 **[Grade A证据][4]**。
* **药物治疗**：可使用非甾体抗炎药（NSAIDs） **[Grade B证据][4]** 或对乙酰氨基酚 **[Grade C证据][4]** 镇痛。
* **物理治疗**：手法治疗（软组织技术、关节松动术）可短期辅助减轻疼痛 **[Grade B证据][4]**。
* **注射治疗**：
* **皮质类固醇**：对于严重疼痛，可考虑肩峰下皮质类固醇注射 **[Grade B-C证据][4]**。一项指南指出，对于孤立性、有症状的非创伤性冈上肌腱撕裂，可考虑将皮质类固醇注射与运动疗法联合使用[1]。
* **其他注射**：对于无撕裂的肩袖病变，可考虑使用透明质酸注射，但证据有限[2]。**不推荐**在全层撕裂患者中使用增生疗法 **[强烈推荐，高质量证据][2]**。
* **其他辅助**：针灸 **[Grade C证据][4]**、贴扎 **[Grade C证据][4]** 和工效学调整 **[Grade C证据][4]** 可作为短期辅助手段。
* **疗效与疗程**：非手术治疗对约75%的孤立性、有症状的非创伤性冈上肌腱撕裂患者有效[1]。标准疗程通常为3-6个月[1][3]。若12周后无显著改善，应重新评估并考虑影像学检查 **[Grade F证据][4]**。
**以下决策流程图概括了肩袖肌腱病的非手术治疗路径：**
*Figure: 肩袖肌腱病的临床决策树，展示了基于证据的非手术干预、12周再评估时间点及专科转诊标准。*
### 2. 手术治疗
当非手术治疗失败或存在特定指征时，需考虑手术。
* **手术指征**：
* 急性创伤性撕裂，尤其是年轻、活跃患者[3][5]。
* 退行性撕裂经3-6个月规范非手术治疗后，症状无改善或持续存在功能障碍[1][3]。
* 年轻、活跃、功能要求高的患者[3]。
* 高等级（累及肌腱厚度>50%）的部分厚度撕裂，经非手术治疗无效 **[强烈推荐，高质量证据][2]**。
* **手术禁忌证**：严重脂肪浸润（Goutallier分期3-4级）和肩袖关节病（肱骨头上移，肩峰-肱骨头间隙减小）是手术修复的绝对禁忌证[3]。
* **手术方式**：
* **关节镜下修复**：目前被认为是金标准[3]，适用于可修复的撕裂。
* **部分修补、肌腱转位、上关节囊重建**：用于不可修复的巨大撕裂，可改善患者报告结局[2][5]。
* **移植物增强**：对于中至大面积撕裂，使用**生物诱导肌腱植入物**进行增强可降低再撕裂率并改善结局 **[强烈推荐，高质量证据][2]**。**人同种异体皮肤移植物**也有类似益处 **[中等推荐][2]**。
* **反向肩关节置换术**：适用于伴有盂肱关节病变的肩袖关节病或巨大不可修复撕裂且其他治疗失败的患者[2][5]。
### 3. 术后康复
术后康复策略趋向于加速康复外科模式。
* **术后固定**：对于小至中等全层撕裂，术后早期活动（如允许进行日常活动的主动关节活动度）与延迟活动（至多8周）的临床结局相似 **[强烈推荐，高质量证据][2]**。术后持续使用吊带并非必需 **[中等推荐][2]**。一项指南建议，孤立性小至中型冈上肌腱撕裂术后，考虑将肩关节固定时间控制在最长3周[1]。
* **康复锻炼**：对于小撕裂患者，与仅接受单次指导的家庭锻炼方案相比，多次接受物理治疗师监督的锻炼在3个月至1年内的疼痛和功能改善方面并无更大优势 **[中等推荐][2]**。
* **疼痛管理**：推荐采用多模式镇痛或非阿片类单一镇痛方案 **[中等推荐][2]**。
### 4. 生物技术干预（如PRP）的定位
当前证据对富血小板血浆等生物增强技术的应用持谨慎态度。
* **PRP**：2025年AAOS指南**明确限制**在肩袖修补术中使用PRP[2]。其作用机制（促进愈合三阶段）虽有理论基础[7]，但临床疗效的确定性证据仍不足。
* **骨髓刺激**：同样被**限制使用**[2]。
## 治疗选择的关键考量因素
1. **撕裂特征**：创伤性与退行性、部分与全层、撕裂大小、肌肉脂肪浸润程度。
2. **患者因素**：年龄、活动水平、功能需求、治疗期望、合并症。
3. **治疗反应**：对规范非手术治疗（通常3-6个月）的应答情况是决定是否手术的关键。
## 进一步诊断建议（参考）
为制定更精准的治疗方案，以下信息至关重要：
* **详细的影像学报告**：特别是MRI，需明确撕裂的具体部位（如冈上肌、肩胛下肌）、大小（小、中、大、巨大）、厚度（部分或全层）、肌腱回缩程度以及冈上肌/冈下肌的脂肪浸润分级（Goutallier分期）。这直接决定手术可行性及预后。
* **完整的病史**：包括症状起始（急性创伤或慢性劳损）、疼痛性质、夜间痛情况、既往治疗史（特别是康复锻炼的具体内容和持续时间）以及对治疗的反应。
> 以上分析基于检索到的临床指南与文献，旨在为临床决策提供参考。具体治疗方案需结合患者全面情况，由执业医师最终确定。
