糖尿病酮症酸中毒诊疗指南
糖尿病酮症酸中毒诊断标准及治疗流程
## 诊断标准
糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断需同时满足**高血糖、酮症和代谢性酸中毒**三项生化标准[1][3][5][8][10][16][17]。
### 核心诊断标准
| 诊断要素 | 具体标准 | 证据来源 |
| :--- | :--- | :--- |
| **高血糖** | **血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)** 或已知糖尿病病史[1][2][5][8][16]。约10%的DKA表现为血糖正常的DKA（euDKA），即血糖 < 11.1 mmol/L，常见于使用SGLT2抑制剂、妊娠、酒精摄入或肝衰竭的患者[4][9][11]。 | [1][2][4][5][8][9][11][16] |
| **酮症** | **血β-羟丁酸 ≥ 3.0 mmol/L** 或尿酮体 ≥ 2+（++）[1][2][7][16][17]。指南推荐优先采用血酮检测[2][7]。 | [1][2][7][16][17] |
| **代谢性酸中毒** | **静脉血 pH < 7.3** 和/或**血清碳酸氢根 < 15 mmol/L**[1][5][8][14][17][18]。 | [1][5][8][14][17][18] |
### 严重程度分级
根据酸中毒程度进行分级，以指导治疗场所和强度[2][12][14][18]：
| 严重程度 | 静脉血 pH | 血清碳酸氢根 (mmol/L) | 精神状态 | 建议护理级别 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **轻度** | 7.25 - 7.30 | 15 - 18 | 清醒 | 常规护理 |
| **中度** | 7.00 - 7.25 | 10 - <15 | 清醒或嗜睡 | 过渡或中等护理 |
| **重度** | < 7.00 | < 10 | 木僵或昏迷 | 重症监护病房 |
## 治疗流程
DKA治疗为医疗急症，核心原则为**纠正脱水、胰岛素治疗逆转酮症、纠正电解质紊乱及识别并处理诱因**[3][5][8][9]。
以下流程图概括了成人DKA的核心管理路径：
```mermaid
flowchart TD
subgraph S1["初步评估与诊断"]
A["疑似DKA患者"] --> B{"符合诊断标准?<br>血糖≥11.1 mmol/L<br>血酮≥3.0 mmol/L<br>静脉pH<7.3/HCO3-<15 mmol/L"}
B -- "是" --> C["评估严重程度<br>开放静脉通路<br>急查电解质、血气"]
B -- "否/不确定" --> D["考虑euDKA等不典型情况<br>继续评估"]
end
subgraph S2["第一阶段：紧急复苏 (0-1小时)"]
C --> E["补液: 0.9% NaCl<br>首剂10-20 mL/kg (成人500-1000 mL/h)<br>恢复循环"]
E --> F{"评估血钾水平"}
F -- "血钾≥3.3 mmol/L" --> G["准备胰岛素治疗"]
F -- "血钾<3.3 mmol/L" --> H["优先补钾<br>延迟胰岛素输注"]
end
subgraph S3["第二阶段：持续治疗 (1-24小时)"]
G --> I["胰岛素治疗: 0.1 U/kg/h 持续静脉输注<br>（重症可先予0.1 U/kg静注）"]
H --> I
I --> J["继续补液与补钾<br>• 第1个24h内补足预估丢失量<br>• 见尿（>40 mL/h）即补钾"]
J --> K{"监测与调整<br>• 血糖下降速度: 2.8-4.2 mmol/L/h<br>• 血糖≤16.7 mmol/L时加用5%葡萄糖"]
end
subgraph S4["第三阶段：恢复与过渡"]
K --> L{"DKA是否纠正?<br>血糖<11.1 mmol/L<br>静脉pH>7.3, HCO3->18 mmol/L<br>血酮<0.6 mmol/L"]
L -- "是" --> M["过渡至皮下胰岛素<br>停用静脉胰岛素前1-2小时给予基础胰岛素<br>识别并处理诱因"]
L -- "否" --> N["重新评估: 胰岛素剂量、<br>补液量、有无新发感染等"]
N --> I
end
M --> O["出院计划与教育<br>预防复发"]
```
### 关键治疗措施详解
**1. 补液治疗**
- **首要措施**，目标是恢复有效循环血容量和肾灌注[2][7][8]。
- **初始复苏**：使用**0.9%氯化钠**。对于组织灌注不良者，建议在20-30分钟内快速输注**10-20 mL/kg**[6][18]。
- **持续补液**：初始快速补液后，在**最初2-4小时内**以**500-1000 mL/h**的速度输注等渗晶体液[4][11][18]。总补液量应在**第一个24小时内**补足预估的液体丢失量[2][7]。
- **液体类型调整**：当血糖降至**≤16.7 mmol/L**时，应加用**5%葡萄糖液**，以防止低血糖并继续胰岛素治疗以纠正酮症[4][11][18]。若血钠 > 155 mmol/L，可考虑使用0.45%氯化钠等低渗液体[4][11]。
**2. 胰岛素治疗**
- **时机**：建议在**补液开始后1小时**开始胰岛素治疗，并确保血钾 ≥ 3.3 mmol/L[2][5][7]。
- **方案**：推荐**持续静脉输注**，剂量为**0.1 U/kg/h**[2][7][18]。对于重症患者（如pH < 7.0），可采用**首剂静脉注射0.1 U/kg**，随后以0.1 U/kg/h持续输注[2][7]。
- **调整目标**：控制血糖以**每小时下降2.8-4.2 mmol/L (50-75 mg/dL)** 为宜[5][18]。当血糖降至**≤16.7 mmol/L**时，需将胰岛素剂量减至**0.05-0.10 U/kg/h**，并开始输注含糖液体[18]。
- **停止静脉胰岛素的指征**：DKA纠正（静脉pH > 7.3，碳酸氢根 > 18 mmol/L，血酮 < 0.6 mmol/L），患者可正常进食。应在**停用静脉胰岛素前1-2小时**给予皮下基础胰岛素，以避免血糖反跳[5]。
**3. 电解质纠正（主要为补钾）**
- **时机**：只要患者**尿量 > 40 mL/h**，即应开始补钾[2][7]。
- **原则**：即使初始血钾正常或升高，体内总钾仍是严重缺乏的。需持续监测，维持血钾在**4.0-5.0 mmol/L**的安全范围[2][5]。
**4. 碳酸氢钠的使用**
- **指征严格**：仅用于**严重酸中毒（pH < 7.0）** 的患者[2][7][18]。
- **目的**：改善心肌收缩力和外周血管对儿茶酚胺的反应。对于pH ≥ 7.0的患者，不推荐常规使用[18]。
**5. 并发症监测与处理**
- **脑水肿**：是儿童DKA最危险的并发症。一旦出现意识状态恶化等迹象，应立即给予**甘露醇（0.5-1.0 g/kg）** 或**3%高渗盐水（2.5-5.0 mL/kg）** 静脉推注[5]。
- **低血糖与低钾血症**：治疗过程中最常见的并发症，需通过密切监测血糖、血钾和调整胰岛素及补钾方案来预防[3][5]。
## 关键证据缺口
当前检索到的文献主要提供了DKA管理的核心原则和通用方案。**对于特定人群（如严重心肾功能不全的老年人、妊娠期妇女）的精细化液体管理策略、不同胰岛素类似物在静脉输注中的具体差异、以及预防脑水肿的最佳监测指标等细节，现有上下文证据未提供具体数据**。临床实践中需结合患者具体情况和最新循证医学证据进行个体化决策。
## 结论
DKA的诊断需严格依据高血糖、酮症和酸中毒三联征，治疗上应遵循以补液为先、小剂量胰岛素持续输注为核心，并密切监测及纠正电解质紊乱的标准化流程。
