儿童便秘诊疗
儿童便秘诊疗
## 临床证据与疗效
根据检索到的系统综述与指南，儿童功能性便秘（Functional Constipation, FC）的全球患病率约为9.5%[1]。其一线治疗遵循阶梯式原则，以非药物干预为基础，药物治疗以聚乙二醇（Polyethylene Glycol, PEG）为首选。
**1. 一线药物治疗：聚乙二醇（PEG）**
* **疗效**：一项纳入59项RCT（n=7045）的荟萃分析显示，PEG在实现治疗成功方面**可能优于安慰剂**（RR 1.74， 95% CI 1.25-2.41），证据质量为中等[2]。同时，PEG**可能优于乳果糖**（RR 1.35， 95% CI 1.11-1.64），但证据质量为低[1][2]。
* **地位**：基于上述证据，欧洲和北美儿科胃肠病学会均推荐PEG作为儿童FC的**首选泻药**[1]。2024年NASPGHAN关于难治性便秘的立场文件也指出，PEG 3350是维持治疗中最有效的药物[6]。
**2. 其他药物证据**
* **乳果糖**：与安慰剂相比的疗效数据有限，证据质量非常低，无法得出明确结论[1]。
* **促分泌药**：
* **利那洛肽**：可能不显著改善治疗成功率（RR 1.21， 95% CI 0.69-2.13，低质量证据），但**可能增加每周排便频率**（小效应量）[1][2]。
* **普芦卡必利**：与安慰剂相比，在治疗成功率和排便频率上可能没有差异[1][2]。
* **其他药物**（如镁剂、液体石蜡、鲁比前列酮等）：现有证据质量极低，无法得出任何结论[1]。
## 诊断标准与评估
**1. 核心诊断标准**
诊断应依据罗马IV标准。对于不同年龄组，需满足以下条件至少1个月[3][5]：
| 年龄组 | 诊断标准（需满足≥2项） |
| :--- | :--- |
| **<4岁** | 1. 每周排便≤2次<br>2. 有粪便潴留病史<br>3. 有排便疼痛或困难史<br>4. 有排出大块粪便史<br>5. 直肠内存在大量粪便团块<br>6. （如厕训练后）每周至少出现1次大便失禁<br>7. （如厕训练后）排出可能堵塞马桶的大块粪便 |
| **≥4岁** | 1. 每周排便≤2次<br>2. 每周至少出现1次大便失禁<br>3. 有粪便潴留姿势或过度自主憋便<br>4. 疼痛或困难排便史<br>5. 直肠内存在大粪块<br>6. 排出可能堵塞马桶的大块粪便 |
**2. 报警征象筛查**
在诊断FC前，必须排除器质性病变。若存在以下任何一项，需进一步检查[5]：
* **病史**：先天性巨结肠家族史、新生儿期便秘、胎粪排出延迟>48小时、生长迟滞、贫血、呕吐、腹胀、带状大便、常规治疗无效。
* **体征**：腹部包块、严重腹胀、脊柱/腰骶区/臀裂异常、肛门异常、无法解释的异常神经肌肉体征。
## 治疗策略与流程
治疗分为三个阶段：解除粪便嵌塞、维持缓解治疗、停药观察。中西医结合诊疗路径可参考以下流程图：
**以下流程图详细阐述了儿童功能性便秘的中西医结合诊治路径：**
*Figure: 儿童功能性便秘中西医结合诊治流程图，涵盖从症状识别、诊断到多阶段治疗的完整临床决策路径*
**1. 解除粪便嵌塞**
* **口服药物**：**聚乙二醇**是首选。推荐剂量为每日1.0-1.5 g/kg，连用3-6天[5]。如不可用，**乳果糖**为首选替代，剂量为每次1 mL/kg，每日1-2次，最大可用至4-6 mL/(kg·d)（不超过120 mL/d）[5]。
* **直肠给药**：可使用甘油栓剂或开塞露，但因可能引起不适，不宜长期使用[5]。
**2. 维持缓解治疗**
目标为保持无痛性排便，防止复发。
* **药物**：起始可选用**聚乙二醇**每日0.4-0.8 g/kg，或**乳果糖**每日1 mL/kg，根据排便情况调整[5]。
* **难治性便秘（Refractory Constipation, RC）的定义与管理**：若患儿符合罗马IV标准，并经过至少3个月的规范治疗（包括年龄和发展相适应的常规疗法、餐后如厕训练等）后症状无改善，可考虑为难治性便秘[6]。此时管理策略需升级，可能包括使用高剂量刺激性泻药（如比沙可啶、番泻叶）、促分泌药、逆行灌肠（如ACE）或手术干预等[6]。
**3. 停药观察**
症状明显减轻或消失至少1个月后，可尝试逐渐减停药物，需告知监护人可能复发[5]。
## 综合与非药物治疗
**1. 基础治疗**：是所有治疗的基石，包括健康教育、解除排便恐惧、合理饮食（增加水分和膳食纤维摄入）、规律如厕训练（特别是餐后）[1][5]。
**2. 中医中药治疗**：中医认为小儿脾常不足，便秘多与饮食积滞、燥热内结等有关。治疗需辨证论治，实证以消积导滞、清热润肠为主，虚证以健脾益气为主。可使用相应中成药（如枳实导滞丸、保和丸等）或小儿推拿[4][5]。
**3. 其他疗法**：
* **生物反馈治疗**：对年长儿的出口梗阻型便秘有确切疗效[5]。
* **微生态制剂**：其在FC治疗中的作用尚存争议，现有荟萃分析未显示其相对于安慰剂的明确优势[5]。
* **心理评估与治疗**：FC属于肠-脑互动异常疾病，必要时需进行心理评估和支持[5]。
## 安全性考量
现有证据表明，所评估的药理学药物安全性总体可接受，因不良事件导致的退出率较低[2]。PEG作为一线药物，其安全性和耐受性良好[5]。在长期使用任何药物时，仍需监测个体不良反应。
## 指南推荐总结
* **一线治疗**：启动基础治疗（教育、饮食、行为），若无效，首选**聚乙二醇（PEG）**进行药物干预[Class I， Level B][1][2][5]。
* **治疗路径**：采用阶梯式、个体化方案，分为解除嵌塞、维持治疗、停药观察三阶段[5]。
* **难治性病例**：对规范治疗3个月无效者，应考虑难治性便秘的诊断，并启动包括刺激性泻药、多学科评估在内的强化管理路径[6]。
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**免责声明**：以上内容基于当前检索到的医学文献合成，仅供临床专业人士参考。实际诊疗决策需结合患者具体情况进行个体化判断。
