中国痛风指南

## 痛风管理指南核心要点（2024-2025年更新） 根据检索到的最新中国指南与共识，痛风的管理已从单一的“降尿酸达标”模式，演进为“降尿酸”与“抗炎”并重的“双重干预”新阶段。以下是对近期发布的关键指南文件的综合梳理。 ### 核心指南文件概览 | 指南/共识名称 | 发布年份 | 牵头/发布机构 | 核心焦点与更新要点 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》** | 2025 | 中华预防医学会风湿病预防专业委员会 | **国内外首部完全聚焦痛风抗炎治疗的专项指南**。构建了从急性期到痛风石长期管理的全程抗炎框架，强调“评估-分层-决策”模式，系统整合了秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素及白细胞介素-1（IL-1）抑制剂的个体化应用[1]。 | | **《2024中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（更新版）》** | 2024 | 中华医学会内分泌学分会 | 对2019版指南的全面更新。**第1部分**针对一般患者，更新了诊断、治疗目标和降尿酸治疗（ULT）策略[4]。**第2部分**专门针对合并常见共病（如慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病）的患者，提供优化管理方案[3]。 | | **《青少年高尿酸血症与痛风的管理：2025年临床实践共识》** | 2025 | 中华医学会内分泌学分会 | 填补了国内外青少年痛风管理指南的空白。针对青少年这一特殊人群，提出了包括诊断标准、降尿酸治疗和急性期治疗原则在内的5项核心推荐意见[2][5]。 | | **《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）》** | 2024 | 国家卫生健康委 | 提供了基于中医辨证和现代营养学的膳食指导原则，强调食物多样性、低嘌呤饮食、足量饮水和健康生活方式，作为药物治疗的重要辅助[6][7]。 | ### 关键临床管理更新要点 #### 1. 诊断与治疗目标 * **诊断标准**：高尿酸血症的诊断切点仍为**血清尿酸 > 420 μmol/L (7 mg/dL)**[4]。 * **降尿酸治疗（ULT）启动指征与目标**：2024年指南强化了基于分层管理的理念。对于需要ULT的患者，治疗目标为将血清尿酸长期稳定控制在 **< 360 μmol/L (6 mg/dL)**；对于有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁急性发作（>2次/年）的患者，目标更为严格，为 **< 300 μmol/L (5 mg/dL)**，以促进晶体溶解[4]。 #### 2. 抗炎症治疗的体系化（2025抗炎指南核心） 传统的抗炎治疗多局限于急性期，新指南将其扩展至全程管理： * **急性期治疗**：根据发作严重程度和患者合并症（心、肾、消化道疾病）进行分层，个体化选择秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素或IL-1抑制剂[1]。 * **长期预防**：在启动降尿酸治疗的初期（通常为起始3-6个月），推荐使用小剂量秋水仙碱（如**0.5 mg，每日1-2次**）预防急性发作，除非存在禁忌[1][4]。对于秋水仙碱不耐受或禁忌的患者，可考虑低剂量NSAIDs或IL-1抑制剂[1]。 * **痛风石患者的抗炎管理**：强调痛风石不仅是尿酸沉积的产物，也是持续的炎症灶。对于活动性痛风石患者，可能需要更长期的抗炎治疗以控制局部和全身炎症[1]。 #### 3. 特殊人群管理 * **合并共病患者**：2024年指南第2部分详细阐述了合并慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病、肥胖等情况的用药选择。例如，优先选择兼有心血管或肾脏获益的降尿酸药物（如非布司他需评估心血管风险，新型URAT1抑制剂如雷西纳德/SHR4640等有应用前景），并谨慎选择抗炎药物[3]。 * **青少年患者**：共识明确指出，青少年痛风的管理需特别关注生长发育、药物安全性及长期预后。治疗决策需更为审慎，并强调生活方式干预的基础地位[2][5]。 #### 4. 生活方式与营养干预 * 2024版食养指南提供了具体的实践方案，建议每日饮水**2000-3000 mL**，摄入蔬菜**≥500 g**，奶类**≥300 mL**，严格限制高嘌呤食物、高果糖加工食品及酒精[7]。 * 强调食养是基础，但**不能替代必要的药物治疗**[6]。 ### 证据局限性与未来方向 现有指南也明确指出了一些证据空白领域： 1. **联合治疗**：对于严重急性痛风，不同抗炎药联合方案（如IL-1抑制剂联用其他药物）的最佳策略缺乏高质量证据[1]。 2. **新型药物**：指南提及了**多替诺雷（dotinurad）、托匹司他（topiroxostat）、替格利司他（tigulixostat）、AR882、雷西纳德（rizinurad/SHR4640）** 等新型降尿酸药物的出现，预示着未来治疗格局可能发生变化，但其长期疗效和安全性需更多数据支持[3]。 3. **特殊人群**：针对儿童、孕妇、哺乳期妇女的痛风管理，目前仍缺乏足够的研究证据[1]。 ### 结论 当前中国的痛风管理已形成以**2024年诊疗指南**为总体框架、以**2025年抗炎指南**为专项深化、并涵盖**青少年**特殊人群和**膳食营养**支持的综合体系，标志着中国痛风临床实践进入了更精准、更全面的新阶段。 --- *本分析基于检索到的最新中文指南与共识文献生成，旨在为临床专业人士提供参考。临床决策需结合患者具体情况、最新临床证据及专业判断。*

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## 骨质疏松症治疗最新指南要点（2023-2025年更新） 根据检索到的近期多部国际及中国指南，骨质疏松症的治疗已形成以**骨折风险分层**为基础、**药物与非药物干预**并重、并强调**长期管理与序贯治疗**的综合策略。以下是对关键指南核心治疗建议的整合分析。 ### 一、 治疗基石：骨健康基本补充剂 所有指南均强调，充足的钙和维生素D是抗骨质疏松药物治疗的基础。 * **钙剂**：推荐通过膳食和补充剂结合，确保每日元素钙摄入量达到**1000-1200 mg**。对于无法通过饮食足量摄入者，需药物补充[4][5]。 * **维生素D**：推荐用于维持血清25-羟维生素D水平 > **30 ng/mL (75 nmol/L)**。对于缺乏者，常规补充维生素D3 **800-2000 IU/日**，并根据血清水平调整[4][5][10]。 ### 二、 抗骨质疏松药物治疗策略 药物治疗的选择需基于患者的骨折风险、性别、年龄、合并症及既往治疗史。 #### 1. 一线药物选择 | 药物类别 | 代表药物 | 核心适应人群与证据 | 关键指南来源与推荐 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **双膦酸盐类** | 阿仑膦酸、唑来膦酸 | **绝经后女性及老年男性骨质疏松症的一线选择**。大量RCT证据证实其能有效降低椎体和非椎体骨折风险。 | 2023 ACP指南将其作为绝经后女性的一线治疗[5]；2025菲律宾指南及2024重庆医保指南均列为核心用药[1][4]。 | | **RANKL抑制剂** | 地舒单抗 | **绝经后女性及骨折高风险患者的强效选择**。皮下注射，每6个月一次。能显著降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。停药后可能出现骨量快速丢失，需序贯治疗。 | 2023 ACP指南推荐[5]；2024重庆医保指南纳入[4]；2022波兰指南强调其序贯治疗的重要性[6]。 | | **骨硬化蛋白抑制剂** | 罗莫佐单抗 | **适用于骨折风险极高（如近期发生脆性骨折）的绝经后女性**。具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。疗程为12个月，之后必须序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）以维持疗效。 | 2022波兰指南明确指出其作为**极高骨折风险患者一线治疗**的地位[6]。2023 ACP指南提及[5]。 | #### 2. 二线及序贯治疗策略 * **甲状旁腺素类似物（PTHa）**：如特立帕肽。属于促骨形成剂，适用于严重骨质疏松、多发性骨折或对一线治疗无效/不耐受的患者。通常疗程为18-24个月，治疗后必须序贯使用抗骨吸收药物以防止骨量丢失[6]。 * **选择性雌激素受体调节剂（SERMs）**：如雷洛昔芬。主要用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但对非椎体骨折证据不足。需评估静脉血栓风险[4]。 * **绝经激素治疗（MHT）**：仅用于缓解绝经症状的较年轻女性（通常<60岁或绝经10年内），在获益大于风险时可考虑用于骨质疏松预防[4]。 * **序贯治疗原则**：这是当前指南强调的重点。使用促骨形成剂（罗莫佐单抗、特立帕肽）后，必须转换为抗骨吸收药物（双膦酸盐或地舒单抗）以巩固疗效[6]。反之，长期使用抗骨吸收药后换用促骨形成剂，可能获得额外的骨量增益。 #### 3. 男性骨质疏松治疗 2023年ACP指南及亚太共识明确指出，男性骨质疏松症的治疗药物与女性类似。**双膦酸盐（阿仑膦酸、唑来膦酸）和地舒单抗**是男性患者的一线选择。特立帕肽也可用于高危男性，但罗莫佐单抗目前（截至指南发布时）尚未被批准用于男性[3][5][6]。 ### 三、 康复治疗的核心地位（2024中国康复指南） 2024版《骨质疏松症康复治疗指南》系统性地将康复纳入标准治疗路径，形成22条推荐意见[8]： * **康复评定**：包括疼痛、骨密度、肌力、平衡功能、跌倒风险及生活质量等多维度评估。 * **核心康复手段**： * **运动治疗**（虽未在本指南详述，但被强调为基石）：包括负重运动、抗阻训练、平衡训练。 * **物理因子治疗**：如脉冲电磁场、体外冲击波等用于镇痛和促进骨愈合。 * **作业治疗与康复辅具**：指导日常生活活动、环境改造、使用髋部保护器等以预防跌倒和骨折。 * **疼痛管理与心理支持**：认知行为疗法等应对慢性疼痛。 * **传统中医治疗**：如太极拳、针灸等在改善症状和功能方面可能有益。 * **患者教育与自我管理**：是康复成功的保障。 ### 四、 特殊人群与共病管理 * **老年患者**：2023年中国老年诊疗指南强调，治疗需兼顾有效性、安全性和依从性。对于高龄、衰弱老人，选择用药需更谨慎，并高度重视跌倒预防[10]。 * **合并慢性肾脏病（CKD）患者**：需根据肾功能调整药物剂量或选择不经肾脏代谢的药物（如部分双膦酸盐需调整，特立帕肽在严重肾功能不全时禁用）。 * **骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）**：2024 NASS指南指出，对于疼痛剧烈或椎体不稳的患者，**椎体成形术（VP）或后凸成形术（KP）** 是有效的微创治疗选择，可快速缓解疼痛、稳定椎体[2]。 ### 五、 治疗监测与疗程 * **疗效监测**：治疗开始后，每**1-2年**复查骨密度（DXA）。监测骨转换标志物（如PINP、CTX）可更早（3-6个月）反映药物反应。 * **药物假期**：对于双膦酸盐（特别是口服制剂），在治疗**3-5年**后，若骨折风险转为中低危，可考虑进入“药物假期”，期间需定期评估风险。地舒单抗和促骨形成剂**无药物假期**，停药需谨慎并规划序贯治疗。 ### 证据局限性与临床决策要点 1. **头对头比较数据有限**：不同一线药物之间的直接比较研究较少，选择常基于给药途径、患者偏好、共病和成本。 2. **长期（>10年）安全性数据**：对于所有药物，尤其是新型生物制剂，超长期使用的安全性仍需更多真实世界数据。 3. **个体化治疗**：指南提供框架，但最终方案必须个体化，需综合评估患者的**绝对骨折风险、预期寿命、合并症、跌倒风险、经济因素及个人意愿**。 ### 结论 当前骨质疏松症的治疗已进入**精准分层与全程管理**时代：以**骨折风险**为导向选择初始药物（双膦酸盐、地舒单抗或罗莫佐单抗），严格遵循**序贯治疗**原则，并将**康复治疗**提升至与药物治疗同等重要的地位，同时关注特殊人群的需求，以实现最大程度降低骨折风险、改善功能和生活质量的终极目标。 --- *本分析基于检索到的近期临床实践指南生成，旨在为临床决策提供循证参考。具体治疗方案需结合患者个体情况并由执业医师确定。*