慢性胰腺炎循证更新

基于提供的文献，以下是2023-2025年期间关于**慢性胰腺炎 (Chronic Pancreatitis, CP)** 的最新循证医学证据更新。需要指出，所提供的文献主要聚焦于内镜治疗领域，对于诊断标准、新药及全面治疗策略的更新涵盖有限。 --- ## 1. 诊断相关更新 根据当前检索到的文献，**未提供**关于CP诊断标准（如M-ANNHEIM、Rosemont标准）、新的影像学/实验室检查方法、生物标志物或诊断流程的实质性更新信息。所提供指南主要关注治疗而非诊断。 ## 2. 治疗相关更新 ### 2.1 内镜与外科手术的决策路径 2024/2025年美国胃肠内镜学会（ASGE）指南对伴有疼痛及主胰管（MPD）梗阻的CP患者，提出了基于患者特征的分层治疗策略[1][4]。 | 患者特征 | 推荐治疗路径 | 证据等级/推荐强度 | | :--- | :--- | :--- | | **无手术禁忌证** | 建议在开始内镜治疗前，先进行外科手术评估。 | 有条件推荐 / 低至中等质量证据[1][4] | | **存在手术禁忌证** 或 **患者偏好微创治疗** | 若胰管梗阻（结石清除、狭窄缓解）可能性高，推荐将内镜治疗作为初始治疗。 | 有条件推荐 / 低至中等质量证据[1][4] | **证据基础**：一项纳入3项RCT（n=199）的荟萃分析显示，与内镜治疗组（n=100）相比，手术治疗组（n=99）在**技术成功率**、**总体疼痛缓解率**、**完全疼痛缓解率**及**躯体生活质量评分**方面均显著更优。两组在总体死亡率、不良事件发生率、部分疼痛缓解率及精神生活质量评分方面无统计学差异[1]。 ### 2.2 胰管结石的内镜治疗策略 ASGE指南根据结石特征，细化了内镜治疗方案的选择[1]。 | 结石特征 | 推荐治疗方案 | | :--- | :--- | | **位于胰头/颈/体部，直径 >5 mm，不透射线** | 建议采用**体外冲击波碎石术（ESWL）**，或**内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）**（联合或不联合胰管镜及碎石术）。 | | **ESWL后结石充分碎裂（碎片 <3 mm）** | 建议后续行ERCP取石。 | | **位于胰尾部的小结石（直径 ≤5 mm）** 或 **透射线结石** | 建议直接行ERCP取石。 | ### 2.3 胰管狭窄的内镜治疗策略 对于伴有MPD狭窄的疼痛性CP患者，ASGE指南给出了支架置入的具体建议[1]： * **支架数量**：建议初始治疗放置**单根塑料支架（PS）**，而非多根PS。 * **支架直径**：建议在确保安全的前提下，放置**直径尽可能大**的PS，必要时可逐步更换更大直径支架。 * **金属支架**：**不建议**对初始支架置入失败的持续性或难治性胰管狭窄患者常规使用全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）。 * **推荐强度**：条件性推荐 / 证据质量极低[1]。 ### 2.4 腹腔神经丛阻滞（CPB）的路径选择 对于决定进行CPB的疼痛性CP患者，ASGE指南建议优先选择**超声内镜（EUS）引导**的方式，而非**经皮（PC）穿刺**途径[1][4]。 * **推荐强度**：有条件推荐 / 证据质量低[1]。 ### 2.5 并发症的处理 * **良性胆道狭窄（BBS）**：对于CP继发的BBS，若出现黄疸和/或碱性磷酸酶升高持续超过4周，ASGE建议优先选择置入**FCSEMS**，而非放置多根PS[1]。 * **推荐强度**：条件性推荐 / 证据质量低至中等[1]。 * **症状性假性囊肿**：对于CP合并症状性假性囊肿的患者，ASGE推荐**内镜引流**而非外科引流[1]。 * **推荐强度**：有条件推荐 / 证据质量低[1]。 ## 3. 药物相关更新 ### 3.1 胰腺酶替代疗法（PERT）短缺警示 当前文献提示，由于生产问题和原料获取困难，英国正面临**PERT药物（如Creon®、Nutrizym®、Pancreex®）的全国性短缺**，部分药物可能到2026年才恢复供应[2]。这强调了在处方时需考虑药物可及性并制定替代管理方案。 ### 3.2 其他药物治疗 所提供的文献中**未包含**关于CP镇痛新药、抗纤维化药物或其他系统性治疗药物的最新循证更新。 ## 4. 指南/共识更新 ### 4.1 美国胃肠内镜学会（ASGE）指南 * **指南名称**：《消化内镜在慢性胰腺炎管理中的作用指南》 * **发布机构**：美国胃肠内镜学会（ASGE） * **发布年份与版本**：2024年（概要和建议）、2025年（方法学及证据回顾）[1][4] * **与旧版主要差异**：这是ASGE首次专门针对内镜在CP管理中的作用发布的综合性指南。相较于以往关于良性胰腺疾病的建议，本指南系统回顾了内镜治疗CP疼痛（包括CPB、胰管结石/狭窄处理）及并发症（BBS、假性囊肿）的最新证据，并提供了基于GRADE框架的分层推荐[1][4]。 * **核心更新要点**： 1. 明确了内镜与手术的序贯选择策略，强调对无手术禁忌者优先进行外科评估。 2. 细化了基于结石特性的内镜治疗路径。 3. 对胰管狭窄的支架治疗（数量、直径、类型）给出了具体建议。 4. 推荐EUS引导的CPB作为首选路径。 5. 更新了CP相关BBS和假性囊肿的内镜处理建议。 ### 4.2 中西医结合诊疗专家共识 * **共识名称**：《慢性胰腺炎中西医结合诊疗专家共识》 * **发布年份**：2025年[3] * **内容概要**：该共识旨在从中西医结合视角，系统阐述CP的认知、诊断与治疗，旨在提供科学、精准的临床指导方案[3]。所提供的文献片段未包含其具体更新细节或与旧版的差异。 --- ## 总结与临床启示 1. **决策模式转变**：最新证据支持对伴有MPD梗阻的疼痛性CP采取**多学科团队（MDT）决策模式**。外科手术在实现持久疼痛缓解方面可能更具优势，内镜治疗则适用于特定解剖条件或无法手术的患者[1][4]。 2. **内镜治疗精细化**：内镜治疗策略趋于个体化，需根据**结石位置、大小、密度**以及**狭窄特征**选择最合适的技术组合（ESWL、ERCP、胰管镜、支架）。 3. **证据局限性**：ASGE指南明确指出，当前关于内镜治疗CP的**数据非常有限，证据质量普遍较低**，因此所有推荐均为“有条件推荐”[1][4]。这提示临床决策需高度依赖本地专家经验、资源可用性及患者意愿。 4. **未覆盖领域**：本次检索到的更新主要集中于**内镜介入治疗**。关于CP的**诊断标准修订、新型生物标志物、非介入性疼痛药物治疗、抗纤维化疗法及胰腺外分泌功能评估新方法**等方面的最新进展，未在提供文献中体现。 --- **免责声明**：以上内容基于提供的有限文献进行合成，旨在为临床专业人士提供参考。医疗决策应结合患者具体情况、最新临床指南及本地医疗资源，由执业医师最终确定。