脑梗塞合并糖尿病住院病例
脑梗塞合并糖尿病住院日常病例书写，要求记录8天
根据检索到的证据，以下提供一份为期8天的**急性缺血性脑卒中（脑梗死）合并2型糖尿病**住院日常病程记录模板。该模板整合了《缺血性脑卒中患者高血糖管理的最佳证据总结》[5]中的核心管理要点，包括入院评估、血糖监测、药物干预及出院计划。
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## 日常病程记录（模板）
**患者**：【姓名】，**性别**：【男/女】，**年龄**：【XX岁】，**住院号**：【XXXXX】
**主诉**：【主诉内容，如“右侧肢体无力伴言语不清4小时”】
**入院诊断**：
1. 急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）
2. 2型糖尿病
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### 第1天（入院日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者因“【主诉】”于【时间】入院。入院时查体：BP 【XX/XX】 mmHg，神志【清楚/嗜睡】，NIHSS评分【X】分。随机血糖【XX.X】 mmol/L。既往2型糖尿病病史【X】年，平素口服【二甲双胍/胰岛素】治疗，血糖控制情况【不详/可/差】。
**诊疗措施**：
1. **血糖管理**：根据《缺血性脑卒中患者高血糖管理的最佳证据总结》，入院即刻血糖>10.0 mmol/L，启动降糖治疗，急性期首选胰岛素[5]。已予【胰岛素泵持续静脉输注/皮下胰岛素注射】。监测血糖Q1h/Q2h。
2. **脑卒中急性期处理**：符合溶栓/取栓指征者，已行【阿替普酶静脉溶栓/机械取栓】。不符合者，予【抗血小板（阿司匹林/氯吡格雷）、他汀（阿托伐他汀）】治疗。
3. **完善检查**：头颅MRI+MRA、颈动脉超声、心电图、HbA1c、OGTT（若空腹血糖<7 mmol/L）[5]。
**注意事项**：警惕低血糖（<3.3 mmol/L需立即补糖）[5]。监测神经功能变化。
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### 第2天（入院第2日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者神志【清楚】，NIHSS评分【X】分。生命体征平稳。血糖监测示：空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后2h血糖【XX.X】 mmol/L。昨日血糖波动于【X.X - XX.X】 mmol/L，未发生低血糖事件。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：继续胰岛素治疗。根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。目标血糖：随机血糖7.8-10.0 mmol/L[5]。
2. **脑卒中**：继续抗血小板、他汀治疗。吞咽功能评估【通过/障碍】。若吞咽障碍，予鼻饲饮食，并请营养科会诊[5]。
3. **检查回报**：HbA1c 【X.X】%。头颅MRI示【左侧基底节区急性梗死灶】。
**计划**：明日行OGTT（若未行）。
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### 第3天（入院第3日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者病情【稳定/好转】。右侧肢体肌力【恢复至X级】。血糖控制：空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后血糖【XX.X】 mmol/L。昨日血糖波动于【X.X - XX.X】 mmol/L。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：若患者病情稳定，可考虑从静脉胰岛素过渡至皮下胰岛素方案。注意：住院期间避免长期使用滑动胰岛素（SSI）作为唯一的血糖控制方法[5]。
2. **康复**：启动早期康复（肢体被动活动、良肢位摆放）。
3. **教育**：对患者及家属进行糖尿病及脑卒中健康教育[5]。
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### 第4天（入院第4日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者神志清楚，可经口进食【半流质/软食】。血糖监测：空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后2h血糖【XX.X】 mmol/L。血糖控制【达标/未达标】。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：根据血糖谱调整胰岛素方案。若患者入院前口服降糖药且血糖控制可，可考虑恢复口服药。根据证据，T2DM患者药物治疗首选二甲双胍[5]。
2. **脑卒中**：继续二级预防治疗。
3. **并发症筛查**：筛查有无卒中后抑郁、认知障碍[5]。
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### 第5天（入院第5日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者病情平稳，可下床活动（需陪护）。血糖控制：空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后血糖【XX.X】 mmol/L。未发生低血糖。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：若血糖稳定，可简化胰岛素方案，为出院做准备。
2. **康复**：物理治疗（PT）、作业治疗（OT）介入。
3. **出院计划启动**：评估患者出院准备情况，包括日常生活活动能力（ADL）、照顾者能力、家庭环境[5][9]。明确出院后随访计划。
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### 第6天（入院第6日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者病情稳定。血糖控制良好，空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后血糖【XX.X】 mmol/L。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：确认出院后降糖方案。若入院前血糖控制可接受且无禁忌证，建议出院时恢复入院前治疗方案，至少在出院前1天开始给药以评估安全性和有效性[5]。
2. **出院指导**：向患者及家属提供处方治疗表、药物清单、营养和活动计划、后续预约清单[5][9]。
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### 第7天（入院第7日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者病情稳定，无新发神经功能缺损。血糖控制达标。
**诊疗调整**：
1. **血糖**：出院方案已确定并执行【如：二甲双胍500mg tid + 甘精胰岛素10U qn】。监测血糖无异常。
2. **出院准备**：确认出院后社区康复安排。建议出院后1个月接受内分泌专科医生随访[5]。
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### 第8天（出院日）
**日期**：【YYYY-MM-DD HH:MM】
**病程记录**：
患者今日出院。出院时情况：神志清楚，NIHSS评分【X】分，可独立行走/需辅助。生命体征平稳。血糖控制：空腹血糖【X.X】 mmol/L，餐后血糖【XX.X】 mmol/L。
**出院医嘱**：
1. **药物治疗**：【列出具体药物及用法】。
2. **血糖监测**：建议自我血糖监测（BGM），频率根据胰岛素方案调整（使用每日多次胰岛素注射者，建议至少每日4次）[8]。
3. **生活方式**：健康饮食、规律运动、戒烟[5]。
4. **随访**：神经内科【X周后】复诊；内分泌科【1个月后】复诊[5]。
5. **紧急情况**：如出现低血糖症状（<3.9 mmol/L）或卒中再发症状，立即就医。
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**医师签名**：【签名】
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> **免责声明**：本病程记录模板基于检索到的临床指南和证据总结生成，仅供临床参考。实际诊疗需结合患者具体病情、个体化评估及临床医师的专业判断，并核实相关指南的最新版本。
