LTVV and Mortality in Acute Brain Injury

Question

LTVV and Mortality in Patients With Acute Brain InjuryIn ICUWed, 19 Nov 2025 A recent study examined whether low-tidal-volume ventilation (LTVV) is associated with lower mortality in mechanically ventilated patients with acute brain injury (ABI). LTVV has become standard care in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) but its use in the ABI population remains controversial due to concerns about intracranial hypertension and the need for additional sedation or neuromuscular blockade.The researchers analysed data from 1,510 patients across 73 intensive care units in 18 countries. The cohort had a mean age of 52 years, with 34% being female. Traumatic brain injury was the most common cause of ABI (48.1%), followed by intracranial haemorrhage (34.5%). The median Glasgow Coma Scale score before intubation was 7, indicating severe brain injury. Only 9.2% of patients developed ARDS during their ICU admission, making this predominantly a non-ARDS cohort.The study defined LTVV as a tidal volume of 8 millilitres per kilogram predicted body weight or less, compared with tidal volumes exceeding this threshold. The exposure was measured on days 1, 3, and 7 of mechanical ventilation. The primary outcome was ICU mortality up to 60 days. The results demonstrated that on day 1 of mechanical ventilation, 76.8% of patients received LTVV, with this proportion remaining relatively stable through day 7. Mean tidal volumes in the LTVV group ranged from 6.7 to 6.8 millilitres per kilogram, whilst the control group received 9.0 to 9.3 millilitres per kilogram. There were no significant differences between groups in plateau pressure, positive end-expiratory pressure, driving pressure, or blood gas parameters.By day 60, 122 patients (8.1%) had died. The analysis revealed that patients receiving LTVV had a cumulative mortality incidence of 40.2%, compared with 59.7% in those receiving higher tidal volumes. The marginal hazard ratio for mortality was 0.54, indicating a substant

Accepted Answer

## 结论现有证据表明，在急性脑损伤（ABI）患者中，低潮气量通气（LTVV）与降低ICU死亡率相关，但这一结论主要来自观察性研究，而来自随机对照试验（RCT）的证据则提示LTVV可能有害，因此该策略在神经重症患者中的应用需高度个体化，并密切监测脑生理参数。 ## 临床证据与疗效 ### 观察性研究：LTVV与死亡率降低相关一项纳入18个国家73个ICU、1510例ABI患者的多中心观察性研究显示，LTVV（潮气量≤8 mL/kg PBW）组60天累积死亡率为40.2%，而高潮气量组为59.7%，边际风险比（marginal HR）为0.54，提示LTVV与死亡率显著降低相关。该队列中仅9.2%的患者发生ARDS，因此主要反映的是非ARDS的ABI人群特征。LTVV组平均潮气量为6.7-6.8 mL/kg，对照组为9.0-9.3 mL/kg，两组在平台压、PEEP、驱动压及血气参数方面无显著差异。此外，一项基于北美和英国ICU电子健康记录的大型观察性研究（n=12,850）显示，潮气量<8 mL/kg PBW的患者30天死亡率降低（CCHIC数据库：cause-specific HR 0.86, 95% CI 0.76-0.97, p<0.001；eICU-CRD数据库：cause-specific HR 0.90, 95% CI 0.81-1.00, p=0.06）[6]。但需注意，该研究未专门针对ABI亚组进行分析。 ### 随机对照试验：LTVV可能有害 PROLABI试验是目前唯一针对严重ABI患者评估肺保护性通气策略的多中心RCT（n=190），结果显示LTVV组（低潮气量+较高PEEP）的复合主要终点（死亡、呼吸机依赖、ARDS发生）发生率显著高于常规通气组（61.5% vs 45.3%, RR 1.35, 95% CI 1.03-1.79, p=0.025），且死亡率更高（28.9% vs 15.1%, RR 1.91, 95% CI 1.06-3.42, p=0.02），呼吸机依赖率也增加（42.3% vs 27.9%, RR 1.52, 95% CI 1.01-2.28, p=0.039）[3]。ARDS发生率无显著差异（30.8% vs 22.1%, RR 1.39, 95% CI 0.85-2.27, p=0.179），神经功能预后亦无改善。该试验因资金中断提前终止，样本量低于计划，且为开放标签设计，存在偏倚风险。其结论应视为初步证据。 ### 系统评价与Meta分析一项纳入多项研究的系统评价/Meta分析结论为：低潮气量、中高PEEP或肺保护性通气策略与ABI患者的死亡率及ARDS发生率降低无关，但可改善氧合，在严密监测下可安全考虑使用[10]。 ## 机制与病理生理学考量 LTVV在ABI患者中可能产生不利影响的机制包括： - **二氧化碳张力改变**：低潮气量可能导致PaCO₂升高，引起脑血管扩张、脑血流量增加，在颅内顺应性降低的患者中可导致颅内压（ICP）升高及脑灌注压（CPP）下降[1][3]。 - **PEEP对脑静脉回流的影响**：较高PEEP增加胸内压，可能阻碍脑静脉回流，进一步升高ICP[3][4]。 - **允许性高碳酸血症的禁忌**：对于ICP增高的患者，允许性高碳酸血症为禁忌[9]。 ## 指南推荐 ### 通气参数目标 - **PaCO₂**：维持在35-45 mmHg（正常范围）[1][4]。低碳酸血症（PaCO₂ 30-35 mmHg）仅可作为处理急性ICP升高的桥接手段，不建议长期或预防性使用[1][9]。 - **PaO₂**：维持在80-120 mmHg[1][4]。高氧血症与蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血、死亡率升高及不良预后相关，对非缺氧性卒中患者不推荐常规额外氧疗[1]。 ### 潮气量设置 - **急诊颅脑创伤患者**：潮气量6-8 mL/kg，PEEP 5 cmH₂O，初始FiO₂ 40%并维持SpO₂>90%[4]。 - **脑死亡潜在器官捐献者**：潮气量6-8 mL/kg，PEEP 8-10 cmH₂O，平台压<30 cmH₂O[5]。 - **2020 ESICM共识**：建议对急性颅脑损伤患者实施机械通气管理，但未给出统一的潮气量推荐值，强调个体化策略[8]。 ### PEEP应用 - 对颅内压显著升高的患者，不推荐常规施加PEEP及肺开放策略（证据等级B，60%强推荐）[4]。 - PEEP似乎可安全应用于急性颅脑损伤患者，但需注意其对合并严重肺损伤患者的ICP和CPP可能产生影响[4]。 ## 临床实践要点 1. **个体化策略优先**：ABI患者的通气管理应平衡肺保护目标与脑血流动力学风险，避免采用静态、统一的目标，而应根据患者实时生理状态进行动态调整[1][3]。 2. **PaCO₂精准控制**：通过调整呼吸频率而非潮气量来维持正常PaCO₂，是更安全的方法。低潮气量（约7 mL/kg IBW）对PaCO₂水平影响较小[10]。 3. **脑生理监测**：在实施LTVV时，建议进行ICP、CPP及脑灌注监测，以评估通气策略对脑生理的影响[3]。 4. **体位管理**：维持头部抬高30°，以降低ICP并减少误吸风险[2][4]。 5. **避免高氧血症**：使用最低的FiO₂维持目标PaO₂和SpO₂，避免过高氧浓度带来的损伤[1][5]。 ## 证据局限性 - PROLABI试验提前终止，样本量不足，开放标签设计，结论需谨慎解读[3]。 - 观察性研究存在混杂偏倚，无法排除病情严重程度对通气策略选择的影响[7]。 - 目前缺乏专门针对ABI患者LTVV策略的大规模、高质量RCT。 > 本内容基于检索到的文献证据生成，仅供临床参考。实际临床决策应结合患者个体情况、监测数据及多学科团队意见，并核实原始文献的完整信息。