肾癌最新治疗方法
肾癌的最新治疗方法
对于晚期肾细胞癌（RCC），目前的一线标准治疗已从靶向治疗时代全面进入以免疫检查点抑制剂（ICI）为基础的联合治疗时代。根据最新的国际指南和临床研究证据，治疗策略的核心是**免疫联合治疗**，并根据病理亚型（透明细胞 vs. 非透明细胞）进行分层管理。
### 晚期肾癌一线治疗的核心策略
| 病理亚型 | 推荐方案类别 | 具体方案举例（基于证据） | 证据级别/推荐等级 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **透明细胞肾细胞癌 (ccRCC)** | **免疫联合靶向治疗 (ICI+TKI)** | 帕博利珠单抗 + 仑伐替尼、阿替利珠单抗 + 卡博替尼等 | 国内外指南一线标准治疗[1][3] |
| | **双免疫联合治疗 (ICI+ICI)** | 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（用于中高危患者） | 指南推荐方案[1][3] |
| **非透明细胞肾细胞癌 (nccRCC)** | **免疫联合治疗** | 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（基于SUNNIFORECAST研究） | 2025 EAU指南基于高级别证据推荐[2] |
| | **免疫联合靶向治疗或ICI单药** | 帕博利珠单抗 ± 仑伐替尼（在部分亚型中显示活性） | NCCN/CSCO指南推荐，但证据级别相对有限[3] |
### 关键临床证据解读
1. **透明细胞肾癌 (ccRCC) 的免疫联合治疗**
* **ICI+TKI**：多项III期研究（如CLEAR、KEYNOTE-581）证实，与舒尼替尼单药相比，ICI（如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗）联合TKI（如仑伐替尼、卡博替尼）能显著改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），已成为最主流的治疗选择[1][3]。
* **ICI+ICI**：CheckMate 214研究确立了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在中高危晚期ccRCC患者中的标准治疗地位，提供了一种无化疗的长期生存获益方案[3]。
2. **非透明细胞肾癌 (nccRCC) 的治疗突破**
* 长期以来缺乏高级别证据。2025年欧洲泌尿外科协会（EAU）指南的重大更新是基于**SUNNIFORECAST试验**的结果[2]。
* 该III期研究显示，对于初治晚期nccRCC患者，**纳武利尤单抗联合伊匹木单抗**相比标准治疗（主要为TKI单药），显著提高了12个月总生存率（86.9% vs. 76.8%， P=0.014），中位OS延长至42.4个月（HR未明确报道）[2]。这为nccRCC提供了首个免疫联合治疗的高级别证据。
* 其他ICI方案（如帕博利珠单抗联合仑伐替尼）在回顾性分析或II期研究中显示出活性，尤其在乳头状肾细胞癌中，但样本量有限，证据确定性较低[3]。
3. **围手术期（新辅助/辅助）治疗**
* 免疫治疗已前移至手术前后。对于高危可切除的局部晚期肾癌，**免疫联合靶向治疗作为新辅助治疗**可提高病理缓解率，为手术创造更好条件[3]。
* 对于术后复发高危患者，**免疫单药（如帕博利珠单抗）辅助治疗**已被证实可显著延长无病生存期（DFS），成为新的标准选择[3]。
4. **其他治疗进展**
* **立体定向消融放疗 (SABR)**：对于医学上不可手术的早期（cT1期）肾肿瘤患者，SABR成为一种重要的替代选择，局部控制率可达90%以上[2]。
* **新型靶向药物**：针对ccRCC，**贝组替凡**（一种HIF-2α抑制剂）在多线治疗失败的患者中显示出优于依维莫司的疗效，被指南推荐为后续治疗的选择[2]。
* **未来方向**：针对nccRCC，针对MET、FGFR等通路的新型靶向药物以及更优的免疫联合方案正在研究中[1]。
### 治疗选择与临床决策要点
1. **病理亚型是决策基石**：必须明确ccRCC与nccRCC，因为两者的首选治疗方案不同。
2. **风险分层**：对于ccRCC，国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）风险评分是选择双免疫联合或免疫靶向联合的重要依据。
3. **患者因素**：需综合考虑患者的体力状况、合并症（特别是自身免疫性疾病）、器官功能（肝、肾、心）以及对特定不良反应（如免疫相关不良反应、高血压、蛋白尿）的耐受风险。
4. **鼓励临床研究**：尤其是对于nccRCC、集合管癌等罕见亚型，参加临床试验是重要的优先选择[3]。
### 结论
肾癌的治疗已进入以免疫治疗为核心的精准联合时代。对于晚期患者，**免疫联合靶向治疗是ccRCC的标准一线选择，而纳武利尤单抗联合伊匹木单抗为nccRCC提供了新的标准治疗选项**。治疗决策应基于精确的病理分型、风险分层和多学科讨论。
---
**免责声明**：以上信息基于当前检索到的医学文献和指南，旨在为医疗专业人员提供参考，不构成个体化的医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并由主治医生最终确定。
肾癌病理亚型
根据检索到的2022年第五版世界卫生组织（WHO）肾脏肿瘤分类及国内外最新指南，肾细胞癌（RCC）的病理亚型分类已从传统的形态学分类，发展为结合分子特征的精准分类体系。以下是基于最新证据的分类总结。
### 肾细胞癌主要病理亚型分类（WHO 2022）
根据检索到的文献，肾细胞癌主要分为以下几大类[5][6][7]：
| 分类大类 | 主要亚型 | 中文名称 | 约占成人RCC比例 | 关键分子/遗传特征 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **透明细胞肾肿瘤** | Clear cell RCC | 透明细胞肾细胞癌 | **~70-80%** [1][4][5] | VHL基因失活、3p缺失 |
| | Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential | 低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤 | <1% | 生物学行为惰性 |
| **乳头状肾肿瘤** | Papillary RCC | 乳头状肾细胞癌 | **~10-15%** [1][6] | MET、CDKN2A、SETD2等基因改变 |
| **嗜酸性和嫌色性肾肿瘤** | Chromophobe RCC | 嫌色细胞肾细胞癌 | **~5%** [1][6] | 染色体丢失（1, 2, 6, 10, 13, 17, 21） |
| | Oncocytoma | 肾嗜酸细胞瘤 | <5% [6] | 通常为良性 |
| | Other oncocytic tumors | 其他嗜酸性肾肿瘤 | 罕见 | |
| **集合管肿瘤** | Collecting duct carcinoma | 集合管癌 | **<1-2%** [6] | 侵袭性强，预后差 |
| **其他肾脏肿瘤** | 多种亚型（见下表） | 多种 | 罕见 | 各具特异性形态 |
| **分子定义的肾细胞癌** | 多种亚型（见下表） | 多种 | 罕见 | 由特定分子改变定义 |
### 其他肾脏肿瘤及分子定义亚型（精选）
**其他肾脏肿瘤**包括：透明细胞乳头状肾细胞肿瘤、黏液小管和梭形细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性肾病相关肾细胞癌、嗜酸性实性和囊性肾细胞癌等[6][7]。
**分子定义的肾细胞癌**是第五版WHO分类的重要更新，指那些形态学异质性大、必须依靠分子检测才能准确诊断的肿瘤[5]。主要包括：
* **TFE3重排肾细胞癌**
* **TFEB重排/易位肾细胞癌**
* **ELOC（原TCEB1）突变肾细胞癌**
* **延胡索酸水合酶（FH）缺陷型肾细胞癌**（与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关）
* **琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型肾细胞癌**
* **ALK重排肾细胞癌**
* **SMARCB1缺陷型肾髓质癌**等[5][6][7]。
### 关键更新与临床意义
1. **乳头状肾细胞癌（pRCC）分类简化**：新版分类**不再区分1型和2型**。研究表明，所谓的2型pRCC可能并非独立实体，其内部存在显著的分子异质性[5][6]。
2. **“非透明细胞肾细胞癌（nccRCC）”为异质性集合**：nccRCC并非单一疾病，而是包含乳头状、嫌色性、集合管癌等多种在组织学、分子和临床行为上迥异的亚型集合[1]。其中，**嫌色细胞癌通常转移风险较低、进展缓慢，而集合管癌和某些分子亚型（如SMARCB1缺陷型）则具有高度侵袭性**[1]。
3. **肉瘤样分化**：任何RCC亚型均可能出现肉瘤样分化（梭形细胞形态），这**提示预后不良**，是考虑全身治疗的重要因素[5]。
4. **诊断优先级**：当前临床实践中，**首要任务是区分透明细胞癌与非透明细胞癌**。在此基础上，尽可能明确具体的nccRCC亚型或分子亚型，这对预后判断和治疗选择（尤其是参加临床试验）至关重要[5]。
### 结论
肾癌的病理诊断已进入整合形态学、免疫组化和分子遗传学的精准时代。**透明细胞癌是最主要的亚型，而“非透明细胞癌”包含多个预后和治疗反应差异巨大的独立亚型**，准确的亚型分类是制定个体化治疗策略的基础。
---
**免责声明**：以上信息基于当前检索到的医学文献和指南，旨在为医疗专业人员提供参考，不构成个体化的医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并由主治医生最终确定。
