高脂血症诊疗指南
高脂血症
## 临床证据与流行病学
高脂血症（Hyperlipidemia），或称血脂异常（Dyslipidemia），是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键可干预危险因素。根据空腹静脉血清检测指标，血脂异常可分为四类：**高胆固醇血症**（总胆固醇，TC ≥ 5.2 mmol/L）、**高甘油三酯血症**（甘油三酯，TG ≥ 1.7 mmol/L）、**高低密度脂蛋白胆固醇血症**（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C ≥ 3.4 mmol/L）和**低高密度脂蛋白胆固醇血症**（高密度脂蛋白胆固醇，HDL-C < 1.0 mmol/L）[9]。
在中国，高脂血症影响广泛，成人患病率超过40%，且约70%的患者对此并不知情[2]。与血脂正常者相比，高脂血症患者发生心血管事件的风险增加**2至3倍**[2]。数据显示，血脂每降低**1 mmol/L**，心血管事件风险可降低约**20%**[2]。
## 治疗策略与药物选择
治疗应基于血脂异常类型、基线水平及ASCVD风险分层进行个体化管理。
### 西医药物治疗
根据主要作用机制，降脂药物可分为：
1. **主要降低胆固醇的药物**：包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、PCSK9抑制剂等[1]。
2. **主要降低甘油三酯的药物**：包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其衍生物[1]。
3. **混合型降脂药**：部分药物可同时显著降低胆固醇和甘油三酯[1]。
**他汀类药物**是大多数患者的一线治疗选择[10]。对于极高危患者，若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后LDL-C仍>70 mg/dL（约1.8 mmol/L），加用**PCSK9抑制剂**是合理的（Class IIa, Level B-NR）[14]。
对于**缺血性卒中/TIA患者**的二级预防：
* 若无已知冠心病且LDL-C > 100 mg/dL（约2.6 mmol/L），推荐使用**阿托伐他汀 80 mg 每日一次**（Class I, Level A）[14]。
* 若存在动脉粥样硬化性疾病，推荐使用他汀类药物，必要时联合依折麦布，以降低主要心血管事件风险（Class I, Level A）[14]。
### 中医药治疗
中医将高脂血症归为“痰浊”、“血瘀”、“膏脂”等范畴，治疗遵循辨证论治原则[1][9]。例如：
* **高胆固醇血症**：阴虚阳亢证可用镇肝熄风汤，阴阳两虚证可用金匮肾气丸[3]。
* **高三酰甘油血症**：湿热困脾证可用绿豆饮加减，脾虚湿困证可用李氏清暑益气汤[3]。
* **混合型高脂血症**：根据证型不同，可选用加味越鞠丸、血府逐瘀汤、大柴胡汤合升降散等方剂[3]。
### 特殊人群管理
* **纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）**：诊断后应立即启动包括多种药物和/或脂蛋白血浆置换（LA）在内的强化降脂治疗，以尽快达到LDL-C目标[7]。
* **糖尿病合并高脂血症**：糖脂代谢异常是导致ASCVD的重要因素。对于合并ASCVD或ASCVD风险>20%的糖尿病患者，应使用**高强度他汀**治疗[12]。若LDL-C未达标，可考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为二线药物[12]。
* **药物继发性高脂血症**：例如，第三代ALK-TKI**洛拉替尼**治疗中，高胆固醇血症和高甘油三酯血症在中国人群中的发生率分别高达**92.7%** 和**90.8%**[4]。此类高脂血症通常可控，较少导致永久停药[4]。
## 非药物治疗与生活方式干预
生活方式干预是血脂管理的基石，应首先推荐[1]。
### 膳食原则（基于《成人高脂血症食养指南（2023年版）》）[6][9]
1. **吃动平衡，保持健康体重**：超重/肥胖者建议每日减少300-500 kcal能量摄入，每周进行5-7次、每次30分钟的中等强度运动[6][9]。
2. **调控脂肪，少油烹饪**：脂肪供能比应占20%-25%，每日烹调油不超过25g。饱和脂肪酸摄入应低于总能量的10%（高胆固醇血症者<7%），反式脂肪酸摄入应低于总能量的1%（每日不宜超过2g）[6][9]。胆固醇每日摄入应少于300mg（高胆固醇血症者<200mg）[6]。
3. **食物多样，蛋白质和膳食纤维摄入充足**：每日食物种类不少于12种，每周不少于25种。推荐每日摄入膳食纤维25-40g（其中水溶性膳食纤维7-13g），蔬菜500g，水果200-350g[9]。
4. **少盐控糖，戒烟限酒**：食盐每日不宜超过5g，添加糖摄入不应超过总能量的10%。应完全戒烟并避免二手烟，限制饮酒[6][9]。
### 中医非药物疗法
包括五禽戏、八段锦、太极拳、易筋经等传统健身功法，以及穴位埋线、耳穴压豆、艾灸、针刺等外治法[1]。
## 监测与管理
规律监测对于克服临床惰性、优化管理至关重要。一项研究显示，与未进行血脂监测的患者相比，进行1次、2次和>2次血脂监测的患者，治疗强化的调整后比值比（OR）分别为**1.51 (95% CI: 1.16–1.97)**、**2.09 (95% CI: 1.61–2.71)** 和 **4.37 (95% CI: 3.37–5.67)**[8]。
建议在启动他汀治疗或调整剂量后**4至12周**评估血脂和安全性指标，之后根据依从性和安全性评估需要，每**3至12个月**监测一次（Class I, Level A）[14]。
## 关键证据缺口
当前检索到的文献中，关于特定降脂药物（如PCSK9抑制剂、Bempedoic acid）在各类人群中的具体剂量调整方案（如肝肾功能不全时）、长期（>5年）心血管结局数据，以及不同中医证型与现代血脂指标、影像学斑块负荷之间的量化关联研究证据相对有限。
## 结论
高脂血症的管理需采取综合策略，包括基于风险分层的药物治疗（以他汀为基石，必要时联合治疗）、严格的生活方式干预（尤其是膳食控制），并结合中医辨证施治，同时强调规律监测以优化治疗强度和患者依从性。
