肝衰竭循证医学证据

## 肝衰竭（2023-2025年）循证医学证据更新 ### 1. 诊断和分型更新 #### 1.1 诊断标准更新（国内外标准对比） 当前国际上对慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义存在分歧，但近年共识趋向于整合。关键更新如下： | 学会/组织 | 核心定义要点 | 关键诊断阈值 | 适用基础肝病 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **2025年国际专家共识** [1] | 肝硬化基础上，肝衰竭伴≥1个肝外器官衰竭。 | **肝衰竭**：总胆红素 ≥ 7.5 mg/dL (≈128 μmol/L) **且** INR ≥ 1.5。 | 肝硬化 | | **中华医学会肝病学分会 (2025)** [2] | 慢性肝病基础上急性肝衰竭，伴或不伴肝外器官衰竭。 | **ACLF I型**：总胆红素 ≥ 12 mg/dL (205 μmol/L) **或** 每日上升≥1 mg/dL (17 μmol/L) **且** INR ≥ 1.5 或 PTA ≤ 40%。 | 慢性肝炎、代偿/失代偿肝硬化 | | **美国肝病学会 (AASLD, 2024)** [8] | 必须包含肝衰竭和至少1个肝外器官衰竭。 | **肝衰竭**：胆红素升高和INR延长（具体阈值待定）。**肝外衰竭**：脑、循环、呼吸或肾脏。 | 伴或不伴肝硬化的慢性肝病 | | **亚太肝病学会 (APASL, 2024)** [6] | 急性肝损伤导致肝衰竭，4周内出现腹水和/或肝性脑病。 | **肝衰竭**：总胆红素 > 5 mg/dL **且** INR ≥ 1.5。 | 慢性肝病或肝硬化 | | **欧洲肝病学会 (EASL-CLIF)** [10] | 肝硬化急性失代偿伴器官衰竭和系统性炎症。 | 基于CLIF-SOFA评分评估6个器官系统（肝、肾、脑、凝血、循环、呼吸）的衰竭。 | 失代偿期肝硬化 | **核心分歧与趋势**：主要分歧在于基础肝病状态（是否必须为肝硬化）以及肝衰竭是否为诊断的必需条件[5]。最新趋势是**强调肝衰竭的核心地位**，并认可ACLF可发生在非肝硬化慢性肝病、代偿期及失代偿期肝硬化三种基础上[2][5]。 #### 1.2 各型肝衰竭的区分 根据《肝衰竭诊治指南（2024年版）》[7]及2025年共识[1][2]： * **急性肝衰竭 (ALF)**：发生于**无基础肝病**者，起病急，2周内出现II度以上肝性脑病。 * **亚急性肝衰竭 (SALF)**：起病较急，病程为15天至26周。 * **慢加急性肝衰竭 (ACLF)**：在**慢性肝病**基础上，出现急性肝功能失代偿，以胆红素升高和凝血功能障碍为主要表现，短期病死率高。根据2025年中国指南，分为： * **ACLF I型**：慢性肝炎或代偿期肝硬化基础上发生的急性严重肝损伤，以肝衰竭为主要表现。 * **ACLF II型**：失代偿期肝硬化基础上发生的多器官功能衰竭。 * **慢性肝衰竭 (CLF)**：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的失代偿期表现。 #### 1.3 ACLF预后评估新模型 * **CLIF-C ACLF评分**：源自EASL-CLIF标准，用于评估肝硬化ACLF患者预后，分数越高，死亡率越高[10]。 * **COSSH-ACLF II评分**：由中国重型乙型肝炎研究小组开发，专门针对乙型肝炎病毒（HBV）相关ACLF，在预测28天和90天无肝移植生存率方面显示出优于MELD、MELD-Na等传统模型的效能[4]。 * **AARC评分**：由亚太肝病学会ACLF研究联盟提出，用于评估ACLF严重程度分级[6]。 * **预后评估趋势**：最新研究强调**动态评估**（如胆红素变化趋势）和**新型生物标志物**（如淋巴细胞/中性粒细胞比值）的预后价值，但其临床应用仍需验证[1]。 ### 2. 治疗相关更新 #### 2.1 病因治疗 * **乙肝相关ACLF的抗病毒治疗**：是基石治疗。2025年中国指南指出，对于HBV-ACLF，在积极抗病毒治疗基础上，对于免疫炎症反应明显的ACLF I型前期和早期患者，可考虑短期、小剂量应用**糖皮质激素**（需排除禁忌证）[2]。一项研究报道**胸腺肽α1**治疗合并感染的ACLF患者，有助于降低90天病死率[2]。 * **药物性肝损伤**：首要措施是**立即停用**可疑肝损伤药物[2]。尚无统一的“停药标准”，决策需基于肝损伤的严重程度（如是否达到肝衰竭标准）、进展速度及药物必要性进行综合评估。 #### 2.2 人工肝支持系统 * **治疗地位**：非生物型人工肝血液净化技术是治疗ACLF的有效措施之一，其作用已得到肯定，能为肝细胞再生或等待肝移植创造条件[2][5]。 * **模式选择**：应根据病情选择。**血浆置换**能补充凝血因子和清除毒素；**胆红素吸附**特异性清除胆红素；**分子吸附再循环系统 (MARS)** 能清除蛋白结合毒素及水溶性毒素。选择需结合治疗原理、患者病情及血浆资源可及性[5]。 * **治疗时机与频率**：适用于ACLF的**前期和早期**患者[5]。强调**个体化**，需根据分型、病情进展、实验室指标等综合确定，无固定频率标准。 #### 2.3 肝移植 * **移植评估标准更新**：肝移植是ACLF最有效的根治手段。评估不再仅依赖静态评分，更强调**预后评分的动态变化趋势**在决策中的参考价值[5]。例如，CLIF-C ACLF或COSSH-ACLF II评分在治疗过程中持续恶化提示需积极考虑移植。 * **紧急肝移植指征**：对于符合ACLF诊断（特别是多器官衰竭）且对内科综合治疗及人工肝支持无反应、预计短期病死率极高的患者，应考虑紧急肝移植评估。**肝移植无效（Futility）的潜在标准**包括：入住ICU后仍需机械通气和存在2个以上器官衰竭（第3天时）[6]。 * **移植预后因素**： * **ACLF分级**：移植时ACLF等级越高（如ACLF-3），术后并发症风险和死亡率可能增加，但肝移植仍能显著改善生存。一项法国研究显示，ACLF-3级患者肝移植后1年生存率仍可达94%[6]。 * **感染**：术前存在未被控制的脓毒症是术后预后不良的重要风险因素[6]。 * **评分系统**：AARC评分 > 10、CLIF-C ACLF > 44等可能提示肝移植的生存获益[6]。 ### 3. 并发症处理 #### 3.1 脑水肿与肝性脑病处理 * 处理原则基于《肝衰竭诊治指南》及相关并发症指南，包括降低颅内压、使用乳果糖/利福昔明减少氨的产生与吸收、营养支持等[2]。 * 2025年共识将**肝性脑病 ≥ 2级**明确定义为ACLF相关的**脑衰竭**[1]。 #### 3.2 感染的预防和治疗 * **预防**：ACLF患者感染风险高。可使用**肠道微生态调节剂**（益生菌、益生元等）维持肠道菌群平衡，减少细菌易位和继发感染[2]。 * **治疗**：一旦怀疑或确诊感染，应**立即经验性使用抗生素**，并根据病原学结果降阶梯治疗。感染是诱发和加重ACLF的主要因素之一，必须积极控制[10]。 #### 3.3 凝血功能障碍的管理 * 肝衰竭导致凝血因子合成减少，但同时也存在凝血与抗凝系统的再平衡。**不推荐常规预防性输注血浆或凝血因子**，除非存在活动性出血或需要进行有创操作。 * 2025年国际共识将**INR ≥ 1.5**作为肝衰竭的诊断标准之一，并将其与血小板计数等指标共同用于评估凝血系统状态[1]。 #### 3.4 肝肾综合征的防治 * **定义更新**：2025年国际共识将**急性肾损伤 (AKI) ≥ 2期**（基于KDIGO标准）定义为ACLF相关的**肾衰竭**[1]。 * **防治**：重点在于**早期识别和去除诱因**（如感染、低血容量），避免肾毒性药物。治疗包括使用**血管收缩药物**（如特利加压素）联合白蛋白，以及**肾脏替代治疗**。人工肝支持也可能有助于改善内环境，为肾功能恢复创造条件。 --- **免责声明**：以上内容基于提供的2023-2025年文献资料综合生成，旨在为临床医生提供循证医学参考。临床决策需结合患者具体情况、最新指南及医疗资源，由主治医生最终裁定。