血液透析患者营养不良
维持性血液透析患者营养不良的发病机制与治疗
## 维持性血液透析患者营养不良的发病机制与治疗
### 一、 发病机制：多因素共同作用
维持性血液透析（MHD）患者营养不良，特别是蛋白质-能量消耗（PEW），是多种病理生理过程相互作用的结果，与微炎症状态形成恶性循环[7]。
**核心发病机制包括：**
1. **摄入减少与厌食症**：尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒、胃肠道功能紊乱、抑郁状态及脑病等因素导致食欲减退和摄食减少[7]。
2. **高分解代谢状态**：合并疾病（如感染、心血管事件）、持续的微炎症状态、内分泌失调（如胰岛素抵抗、生长激素轴异常）以及代谢性酸中毒，共同促进蛋白质分解代谢增加[7]。
3. **炎症与共存疾病**：慢性肾脏病（CKD）相关的微炎症状态是PEW的核心驱动因素。肾脏作为炎症介质来源，其功能丧失导致促炎/氧化应激介质释放入体循环，加剧全身性炎症反应[2]。炎症与营养不良相互促进，加速动脉粥样硬化，影响生存质量并增加死亡率[7]。
4. **透析相关因素**：
* **营养物质丢失**：每次血液透析会丢失氨基酸、多肽及少量蛋白质[6][7]。
* **透析不充分**：导致尿毒症毒素清除不足，加重厌食和代谢紊乱[7]。
* **透析膜生物不相容性**：可能激活炎症通路[7]。
5. **代谢紊乱**：
* **代谢性酸中毒**：促进蛋白质分解并抑制合成[7]。
* **胰岛素抵抗**：在急性肾损伤（AKI）和CKD患者中常见，是导致营养不良的关键代谢改变之一[2][7]。
6. **膳食限制与药物影响**：为控制高钾血症、高磷血症及容量负荷而进行的饮食限制，可能 inadvertently 导致总热量和蛋白质摄入不足。某些药物也可能影响食欲或营养吸收[7]。
### 二、 营养状态评估：综合与动态监测
营养评估是治疗的基础，应采用多维度工具并定期进行[3][4][5][7]。
| 评估维度 | 具体方法与指标 | 证据等级/推荐强度 | 关键点与频率 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **筛查与综合评估** | **主观全面评估（SGA）**、营养不良炎症评分（MIS） | 临床常规应用[7] | 初始评估及定期复查。 |
| **人体测量** | 体重、体重指数（BMI）、上臂围、皮褶厚度 | Level 2, A[5] | **BMI 20-30 kg/m²** 与较低死亡率相关[5]。至少每月测量1次体重和BMI[5][7]。 |
| **生化指标** | **血清白蛋白**、前白蛋白、转铁蛋白 | Level 1, A (血清白蛋白)[5] | 血清白蛋白是住院和死亡率的预测因子[5]。 |
| | 血红蛋白（Hb） | Level 4, A[5] | 至少每月监测，以筛查贫血[5]。 |
| **功能评估** | **握力** | Level 1, A[5] | 评估肌肉功能的简易有效方法[5]。 |
| | 老年营养风险指数（GNRI） | Level 3, B[5] | 对MHD患者不良结局有较好预测价值[5]。 |
| **饮食评估** | 3天饮食记录、标准化蛋白氮呈现率（nPNA） | 临床常规应用[7] | 计算实际蛋白质和能量摄入。 |
| **人体成分分析** | 生物电阻抗分析（BCM）、双能X线吸收法 | 有条件单位推荐[7] | 精确评估肌肉量、脂肪量、体液负荷。 |
**监测频率**：营养状态良好且稳定者，每3-6个月评估1次；高危（如老年人、有合并症）或状态不稳定者，应增加至每月1次[7]。年龄>50岁且透析龄>5年的患者，需每3个月评估1次[5]。
### 三、 营养治疗：个体化综合方案
治疗需在充分透析、纠正酸中毒和改善炎症状态的基础上进行，目标是预防和纠正PEW[7]。
#### 1. 能量与蛋白质摄入
* **能量**：推荐摄入 **30-40 kcal/kg/d**，根据年龄、性别、活动水平调整[5]。临床稳定的MHD患者通常需要 **35 kcal/kg/d**；60岁以上、活动量小、营养状况良好者可降至 **30-35 kcal/kg/d**[7]。
* **蛋白质**：推荐摄入 **1.0-1.2 g/kg/d**，其中高生物价蛋白质应占50%以上[5][7]。可考虑使用**乳清蛋白**以改善营养水平[5]。必要时补充**复方α酮酸制剂 0.12 g/kg/d**[7]。
#### 2. 微量营养素与电解质管理
* **磷**：摄入量一般 **600-1000 mg/d**，高磷血症时应限制在 **800 mg/d 以下**[7]。推荐在不限制蛋白质的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比食物，减少含磷添加剂，并服用磷结合剂[5][7]。控制蛋白质摄入联合复方α酮酸可改善高磷血症[5]。
* **钠**：严格限制，每日钠元素摄入 **1.5-2.0 g**（约食盐 **3-5 g**）[7]。透析间期体重增长理想情况下不超过干体重的 **2-3%** 或每日不超过 **1 kg**[7]。
* **钾与液体**：根据血钾水平个体化限制钾摄入。液体摄入量通常不超过 **1000 ml/d**，尿量>1500 ml/d者可适当放宽[7]。
* **维生素**：
* 为溶质清除率高的患者提供**水溶性维生素**补充剂[5]。
* 合并25-羟维生素D不足或缺乏者，建议补充普通维生素D[5]。
* **不推荐**合并高同型半胱氨酸的MHD患者常规补充叶酸[5]。
* 应监测并补充维生素C、叶酸、硫胺素及微量元素硒、锌、铜[5]。
#### 3. 营养支持途径
* **口服营养补充（ONS）**：若经口饮食无法达标，在临床营养师/医师指导下给予ONS，有助于改善血清白蛋白、前白蛋白水平[5]。
* **透析中肠外营养（IDPN）**：适用于不能耐受ONS或肠内营养的非危重症住院患者[5]。
* **肠外营养（PN）**：当肠内途径无法满足超过60%的能量和/或蛋白质需求时，应考虑补充PN[5]。
* **透析中进食**：透析期间口服膳食或营养补充剂是一种选择，但需注意可能引起的血流动力学异常、胃肠不适等，且其长期效益尚需更多研究证实[6]。
### 四、 多学科协作与行为干预
* **团队协作**：营养和饮食干预应由**营养师**主导完成，综合评估患者状况[5]。
* **行为干预**：应用健康行为互动模式、“知信行”模式联合动机式访谈等，分阶段（知识→信念→行为）干预，可有效改善患者的容量管理和营养相关行为，提高干体重达标率[1]。
* **健康教育**：贯穿始终，重点是限制盐和液体摄入，根据个体情况制定饮食方案，提高患者自我管理能力和依从性[6]。
### 五、 容量管理与透析充分性
容量超负荷与营养不良相互关联，形成恶性循环[7]。
* **干体重评估**：需采用多学科共同决策的策略，每月评估1次，并根据临床情况动态调整[1]。
* **透析充分性**：是干体重管理的关键依据。应每3-6个月通过尿素清除指数（Kt/V）、尿素下降率（URR）评估透析充分性。每周3次透析者的单室Kt/V（spKt/V）目标值应 **≥1.4**[1]。Kt/V持续偏低时需调整透析方案（如延长透析时间）以利于营养管理[1]。
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**免责声明**：以上内容基于提供的文献证据综合而成，旨在为临床专业人员提供参考，不构成个体化医疗建议。具体治疗方案需结合患者实际情况，由主管医生决策。
