旋切治疗动脉硬化斑块

旋切治疗（斑块切除术，Atherectomy）是腔内处理动脉硬化斑块的重要减容技术，但其临床价值高度依赖于病变血管床（冠状动脉 vs. 外周动脉）及具体临床场景。现有证据表明，其在冠状动脉严重钙化病变的预处理中具有明确地位，而在外周动脉疾病（PAD）中的常规应用则受到指南的明确限制。 ## 技术原理与分类 斑块切除术的核心原理是通过机械方式去除或修饰动脉粥样硬化斑块，以改善管腔获得、减少血管弹性回缩，并为后续球囊扩张或支架置入创造条件[3][6]。根据作用机制不同，主要分为以下几类[3][10]： - **定向斑块切除术 (Directional Atherectomy, DA)**：利用旋转刀片切除斑块并储存于收集腔内。 - **旋转式斑块切除术 (Rotational Atherectomy, RA)**：通过高速旋转（通常140,000-190,000 rpm）的镶嵌金刚石微粒的橄榄形旋磨头，基于“差异性切割”原理选择性消蚀钙化斑块[1][6][8]。 - **轨道式斑块切除术 (Orbital Atherectomy, OA)**：采用偏心设计的旋磨冠部，通过旋转产生的离心力在血管横断面进行轨道式运动，转速越高，消蚀范围越大[1][10][11]。 - **激光斑块切除术 (Laser Atherectomy, LA)**：利用准分子激光（紫外光谱）能量消蚀斑块，组织穿透浅，热损伤小[10]。 ## 冠状动脉病变中的应用 在冠状动脉严重钙化病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，斑块切除术（主要为RA）是经过充分验证的预处理手段。 ### 临床定位与证据 - **核心目的**：对严重钙化病变进行消蚀和断裂，以利于球囊充分预扩张及支架顺利输送和膨胀[1][6][7]。 - **证据等级**：尽管缺乏改善远期预后的直接证据，但随机对照试验（RCT）已证实，与常规球囊或切割球囊相比，RA能显著增强支架在重度钙化血管中的输送和扩张能力[7]。因此，RA被视为处理此类病变的“重要工具”[7]。 - **操作规范**：根据《有源器械治疗冠状动脉严重钙化病变的专家共识》，旋磨头外径选择需满足与血管直径比率<0.6，转速一般设置为140,000-180,000转/分钟，单次旋磨持续时间原则上不超过10秒[1]。一项随机研究显示，低速（140,000 rpm）与高速（190,000 rpm）旋磨在慢血流或围术期心肌梗死发生率方面无显著差异[1]。 ### 注意事项 - **并发症风险**：在小血管、迂曲、偏心或成角的严重钙化病变中进行旋磨，并发冠状动脉夹层、急性闭塞和穿孔的风险高，需十分谨慎[1]。 - **护理配合**：RA的成功率及并发症发生率与护理配合密切相关，需遵循规范化护理流程[8]。 ## 外周动脉病变中的应用 在外周动脉疾病（PAD）领域，斑块切除术的应用存在较大争议，国际主流指南持保守态度。 ### 股腘动脉病变 - **指南推荐**：2024年欧洲血管外科学会（ESVS）指南明确建议，对于因致残性间歇性跛行接受血运重建的患者，不建议常规使用斑块旋切术治疗股腘动脉病变（**Ⅲ级推荐，A级证据**）[2][5]。 - **循证依据**：该推荐基于5项RCT的结果，这些研究比较了斑块旋切术与经皮腔内血管成形术（PTA）联合选择性裸支架置入，均未能证明斑块旋切术在疗效和安全性终点方面优于传统腔内治疗[5]。Cochrane系统评价也指出，支持PAD中应用斑块切除术的证据有限[9]。 - **国内共识**：我国《下肢动脉疾病腔内减容规范化应用中国专家共识（2024版）》虽提供了减容治疗的规范建议，但国际指南层面对于股腘动脉病变是否需常规减容仍持审慎态度[2]。 ### 膝下动脉病变 - 现有证据更为有限。斑块切除术在膝下动脉的应用主要基于小规模研究和注册数据，缺乏高质量RCT支持其优于标准球囊血管成形术[9][10]。 ## 总结 | 病变部位 | 推荐级别 | 关键证据/指南 | | :--- | :--- | :--- | | **冠状动脉严重钙化** | **推荐**（作为预处理工具） | 专家共识[1]，ACC/AHA指南[7] | | **外周动脉（股腘动脉）** | **不推荐常规使用** | 2024 ESVS指南（Ⅲ，A）[2][5]，Cochrane系统评价[9] | | **外周动脉（膝下动脉）** | **证据不足** | 缺乏高质量RCT支持[9][10] | > 本内容基于检索到的文献证据生成，仅供临床参考。具体治疗决策需结合患者个体情况、病变特征及术者经验综合判断，并应核实原始文献的完整信息。