急性心力衰竭诊疗SOP
按照最新急性心力衰竭指南制定一份心内科标准的SOP。
## 急性心力衰竭标准化诊疗流程 (SOP)
本流程整合了《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[1][4][5][6]、2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南更新[8][10]及2021 ESC指南[7]的核心推荐，旨在为急性心力衰竭（AHF）的院内管理提供标准化、循证的临床路径。
### 一、 初始评估与紧急处理（黄金1小时）
**目标**：快速稳定生命体征，明确临床分型，启动针对性治疗。
1. **立即评估与监测**：
* **生命体征**：无创监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO₂）。
* **紧急检查**：12导联心电图、床旁超声心动图（如条件允许）、动脉血气分析、静脉血（包括利钠肽[BNP/NT-proBNP]、肌钙蛋白、肾功能、电解质）。
* **临床分型**：根据是否存在**瘀血**（湿/干）和**外周低灌注**（暖/冷）进行快速分型（改良的Forrester分型或临床充血评分），以指导初始治疗[1]。
2. **紧急处理**：
* **呼吸支持**：
* 若存在严重呼吸窘迫、低氧血症（SpO₂ <90%），或对高流量鼻导管氧疗无反应，应立即考虑**无创正压通气**（NIPPV）[1]。
* **循环支持**：
* **收缩压 > 110 mmHg**：可考虑使用**静脉血管扩张剂**（如硝酸甘油、硝普钠）作为起始治疗以缓解症状[1][7]。
* **存在液体潴留证据**：立即静脉给予**袢利尿剂**（如呋塞米）。推荐初始静脉负荷剂量，后续持续静脉输注或间断弹丸注射[1]。
* **收缩压 < 90 mmHg 伴低灌注迹象**：评估是否需要使用**正性肌力药物**（如多巴酚丁胺、米力农）或**血管收缩剂**（如去甲肾上腺素）。此类药物适用于左心室收缩功能不全、低血压和心输出量低导致组织器官低灌注的患者[1]。
### 二、 诊断与病因/诱因排查（入院6小时内）
**目标**：确立AHF诊断，明确并处理可逆的病因和诱因。
1. **诊断确认**：
* 结合**症状/体征**（如呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音、外周水肿）、**利钠肽水平升高**以及**心脏结构和/或功能异常的客观证据**（首选超声心动图）进行诊断[1][9]。
2. **病因/诱因筛查**：
* 必须积极查找并处理：**急性冠状动脉综合征**（ACS）、**快速性心律失常**（如房颤）、**高血压急症**、**感染**（尤其是肺炎）、**急性肺栓塞**、**心脏瓣膜急症**等[1][2]。
* 疑似ACS者，按相应指南紧急行冠状动脉造影[2]。
* 疑似肺栓塞者，采用临床可能性评分联合D-二聚体筛查，确诊需CT肺动脉造影[2]。
### 三、 住院期间综合管理
**目标**：充分缓解充血，稳定血流动力学，启动并优化慢性心衰基础治疗。
1. **利尿剂治疗与容量管理**：
* 每日评估容量状态（体重、出入量、肺部啰音、水肿程度）。
* 根据利尿反应调整利尿剂剂量，目标为达到**出入量负平衡**，缓解充血症状和体征。
* 若对袢利尿剂反应不佳，可考虑联合噻嗪类利尿剂或血管加压素V₂受体拮抗剂。
* 对于利尿剂抵抗的患者，可考虑**超滤治疗**[1]。
2. **启动并快速滴定“新四联”基石治疗**：
* 一旦患者血流动力学稳定（通常入院后24-48小时内），应尽早启动指南导向的药物治疗（GDMT），并参考**STRONG-HF研究**模式进行快速滴定[8]。
* **强化治疗策略**：在出院前，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）滴定至目标剂量的**至少50%**。出院后2周内随访，进一步上调至目标剂量或最大耐受剂量[8]。
* **钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）**：在急性心衰稳定期及早启用，无需考虑射血分数[10]。
3. **合并症管理**：
* **心律失常**：纠正电解质紊乱，根据指南管理房颤/房扑等[1]。
* **肾功能恶化**：监测血肌酐和电解质，区分真性肾损伤与利尿剂导致的肾前性状态，避免不必要的停用GDMT。
* **低血压**：评估容量状态，酌情调整血管扩张剂和利尿剂，在保证灌注的前提下尽可能维持GDMT。
### 四、 出院前评估与规划（稳定期）
**目标**：确保病情稳定，制定个体化出院后管理计划，减少再住院。
1. **出院标准**：
* 血流动力学稳定至少24小时。
* 充血症状和体征基本缓解。
* 已启动并优化口服心衰治疗方案。
* 肾功能和电解质稳定。
* 已完成患者教育与随访计划制定。
2. **出院前优化**：
* 再次评估超声心动图，明确心衰类型（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）。
* 将口服药物治疗方案优化至目标剂量或最大耐受剂量[1][8]。
* 测定**NT-proBNP**水平作为出院后随访的基线[8]。
3. **制定随访计划**：
* **首次随访**：出院后**1-2周内**进行[8]。
* **随访内容**：评估症状、容量状态、血压、心率、肾功能、电解质、NT-proBNP，并继续滴定药物至目标剂量。
* **患者教育**：包括药物依从性、低盐饮食、每日体重监测、症状识别及应对措施。
### 五、 终末期/晚期心衰的识别与处理
**目标**：识别对常规治疗无反应的患者，启动高级治疗评估。
* **识别标准**：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》中终末期心衰的定义，通常包括尽管接受优化GDMT后，仍持续存在严重症状、反复因心衰住院、需正性肌力药物支持、或存在难治性充血等[6]。
* **处理**：此类患者应尽早转诊至**心衰专科中心**，评估是否适合**心脏机械循环支持**（如左室辅助装置）或**心脏移植**[1][11]。
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**结论**：急性心衰的管理强调快速分型与初始稳定、积极寻找并处理诱因、住院期间早期启动并快速滴定“新四联”治疗，以及制定严密的出院后随访计划，以形成从急诊到出院再到长期门诊管理的闭环，最终改善患者预后。
