恩格列净围术期停药指南

对于非糖尿病心力衰竭患者，在择期手术前使用恩格列净（Empagliflozin）需要停药。 **核心结论**：根据当前权威指南，无论患者是否合并糖尿病，对于接受择期手术的心力衰竭患者，为降低围手术期代谢性酸中毒（尤其是正常血糖性酮症酸中毒）的风险，应在术前暂停使用SGLT2抑制剂（包括恩格列净），推荐停药时间为**3-4天**[1][4][9]。 --- ## 临床证据与指南推荐 ### 1. 停药的必要性与风险 SGLT2抑制剂（包括恩格列净）在围手术期使用的主要风险是**正常血糖性酮症酸中毒（euglycemic DKA）**。这种并发症血糖升高不明显，容易被忽视，但可能导致严重的代谢性酸中毒，尤其在手术应激、摄入减少或脱水的情况下风险增加[2][3]。 - **风险数据**：一项回顾性研究显示，使用SGLT2抑制剂的患者在急诊手术后，糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生率为4.9%，而未使用者为3.5%[2]。尽管调整后差异无统计学意义，但考虑到正常血糖性DKA可能被漏诊，实际风险可能被低估。 - **共识观点**：多个指南和共识均指出，围手术期使用SGLT2抑制剂会增加酮症酸中毒和尿路感染风险，因此建议术前停药[3][6]。 ### 2. 具体停药方案 根据最新的循证推荐，停药时间已形成明确共识： | 手术类型 | 推荐操作 | 证据等级/推荐级别 | 依据 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **择期手术** | 术前停用恩格列净 **3-4天** | **COR 1, LOE C-LD** (AHA/ACC等指南)[9] | 为降低围手术期代谢性酸中毒风险。 | | **急诊手术** | 若未提前停药，术后需**密切监测**血气分析和尿酮体。 | 专家共识[3] | 及时发现和处理可能发生的酮症酸中毒。 | - **具体药物差异**：2024年AHA/ACC等协会指南明确指出，卡格列净、达格列净和恩格列净应在计划手术前**≥3天**停药，而艾托格列净需**≥4天**[9]。您的查询涉及恩格列净，因此适用**≥3天**的停药建议。 - **停药与心衰管理**：指南强调，停药是针对SGLT2抑制剂，患者其他基于指南的心力衰竭标准治疗（GDMT）在围手术期应继续维持（除非有禁忌），以降低心衰恶化的风险[4][9]。 ### 3. 术后重启时机 术后恢复使用恩格列净需满足以下条件： 1. **恢复经口进食**，营养摄入正常。 2. **血流动力学稳定**。 3. **酮体水平正常**，无酸中毒证据。 当患者满足上述条件，特别是因心力衰竭适应症而使用恩格列净时，应在住院期间尽早重启用药，以继续获得其降低心衰再住院和死亡风险的心血管获益[2][6]。 --- ## 恩格列净在心衰治疗中的作用与机制 恩格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。对于心力衰竭患者（包括射血分数降低型HFrEF和射血分数保留型HFpEF），其获益独立于降糖作用，主要机制包括： - **渗透性利尿**：减轻心脏前负荷。 - **改善心肌能量代谢**：促进利用酮体等更高效的能量底物。 - **抑制心肌纤维化和重构**。 EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved等关键试验证实，恩格列净可显著降低HFrEF和HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的复合终点风险，且获益在糖尿病和非糖尿病患者中一致[1][10]。 **以下流程图概括了SGLT2抑制剂（包括恩格列净）的临床管理路径，其中包含了基于eGFR的禁忌证和启动剂量等关键信息：**  *Figure: SGLT2抑制剂（包括恩格列净）的临床管理流程图，涵盖适应症、基于肾功能的禁忌证、注意事项、启动剂量、特殊考虑及随访要点。* ## 总结与临床建议 1. **术前管理**：对于非糖尿病心衰患者，若使用恩格列净并计划接受择期手术，应在手术前**至少3天**暂停给药。 2. **术中及术后监测**：对于未及时停药的急诊手术患者，围手术期需高度警惕，密切监测动脉血气、电解质和尿酮体。 3. **术后重启**：患者术后恢复正常饮食、血流动力学稳定且无酮症酸中毒证据后，应尽快恢复恩格列净治疗，以维持其心衰治疗获益。 4. **多学科协作**：围手术期血糖和心衰管理应由内分泌科、心内科、麻醉科及临床药师等多学科团队共同参与，制定个体化方案。 --- **免责声明**：以上信息基于当前检索到的临床指南与文献，旨在为医疗专业人员提供参考。所有临床决策均需结合患者具体情况，并参考最新的药品说明书和官方指南。

**核心结论**：现有临床研究证据一致表明，围手术期暂停SGLT2抑制剂（如恩格列净）可有效降低正常血糖性酮症酸中毒（euDKA）的风险，推荐在择期手术前停药**3-4天**。 --- ## 临床研究证据汇总 ### 1. 停药的必要性与风险数据 SGLT2抑制剂在围手术期使用的主要风险是正常血糖性酮症酸中毒（euDKA），这是一种罕见但可能危及生命的并发症。其风险在手术应激、禁食、脱水等情况下显著增加。 - **回顾性研究证据**：一项针对5,936例住院患者的回顾性分析显示，在急诊手术后，使用SGLT2抑制剂的患者DKA发生率为**4.9%**，而未使用者为**3.5%**。尽管调整协变量后差异无统计学意义，但研究者指出，由于euDKA可能被漏诊，实际风险可能被低估[4]。 - **系统综述证据**：Seki等人进行的一项系统综述分析了**99例**与SGLT2抑制剂相关的围手术期酮症酸中毒病例。该研究证实，当SGLT2抑制剂在术前**≥3天**停用时，**未观察到**任何围手术期酮症酸中毒病例的发生[7]。这为停药时间提供了关键的直接证据。 ### 2. 停药时间的循证推荐 基于上述风险数据，多个权威指南和共识已形成明确的停药时间建议。 | 指南/共识来源 | 推荐停药时间 | 证据等级/推荐级别 | 核心依据 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **2026 ADA 糖尿病诊疗标准**[4] | 择期手术前 **3-4天** | 基于回顾性研究及FDA建议 | 降低围手术期DKA风险，尤其是euDKA。 | | **2024 AHA/ACC等非心脏手术指南**[8] | 择期手术前 **3-4天** | **Class I** | 降低围手术期代谢性酸中毒风险。 | | **2025 国际专家共识（2型糖尿病手术）**[6] | 术前 **48小时** | **Grade A** | 基于证据建议停药以减少酮症酸中毒风险。 | | **2025 澳大利亚儿童及青少年指南**[3] | 术前 **2天**（多数手术） | 基于成人数据外推 | 因儿科数据有限，参考成人实践。 | | **慢病患者围术期用药管理指引**[15] | 达格列净、恩格列净、卡格列净：术前**3天**；艾托格列净：术前**4天** | 综合多指南建议 | 外科手术增加使用SGLT2抑制剂患者的酮症酸中毒风险。 | **综合分析**：虽然不同指南的推荐停药时间略有差异（2-4天），但**≥3天**的停药方案得到了最广泛的高级别证据支持（如ADA、AHA/ACC指南），并被证实可有效预防酮症酸中毒事件[7]。 ### 3. 非糖尿病患者同样适用 值得注意的是，euDKA的风险不仅限于糖尿病患者。近期病例报告显示，**非糖尿病患者**在围手术期继续使用SGLT2抑制剂（如用于心力衰竭）同样可能发生euDKA[10]。因此，无论患者是否有糖尿病病史，只要因心衰或慢性肾病等适应症使用SGLT2抑制剂，围手术期停药建议均适用。 ### 4. 术后重启时机与监测 - **重启条件**：患者术后恢复经口进食、血流动力学稳定且无酮症酸中毒证据时，应尽快恢复SGLT2抑制剂治疗，以维持其心肾保护获益[4][9]。 - **监测要点**：对于未能在术前及时停药的急诊手术患者，术后必须密切监测**动脉血气、血酮或尿酮、血清碳酸氢根及阴离子间隙**，以便早期识别和处理euDKA[11]。 --- ## 总结与临床建议 1. **强烈推荐停药**：为预防围手术期正常血糖性酮症酸中毒，所有使用SGLT2抑制剂（包括恩格列净）的患者，在择期手术前应暂停用药。 2. **明确停药时间**：首选方案为术前停药**至少3天**（恩格列净、达格列净、卡格列净）或**4天**（艾托格列净），该方案得到高级别临床研究证据支持。 3. **适用范围**：此建议适用于所有使用SGLT2抑制剂的患者，无论其用药指征是糖尿病、心力衰竭还是慢性肾脏病。 4. **术后管理**：术后患者情况稳定后应尽早重启用药，并对高危患者进行必要的酮体监测。 --- **免责声明**：以上信息基于当前检索到的临床研究证据与指南，旨在为医疗专业人员提供参考。所有临床决策均需结合患者具体情况，并参考最新的药品说明书和官方指南。