急性腰腹痛伴发热

Question

1天前患者无明显诱因出现左侧腰腹痛，伴发热，最高体温 38.9C伴咳嗽咳痰，不伴有意识障碍及黑懵，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无血尿，疼痛持续不缓解，急至伊川仁大医院就诊，完善相关检查，下腹部CT(2026.0223)提示：1双肾囊肿；2左侧输尿管结石并积水：3。胆囊结石，血常规(2026.0223)提示：WBC:12.61X10~9/L,Neu:11.4810~9/L,给予美罗培南20gQ12H抗感染等对症治疗，患者症状未见明显改善，为求进一步治疗，家属呼我院120接回。急诊以"脓毒血症休克"入我科。入院来，患者神志清，精神差，未进食未排二便，体重未见明显减轻。1。脓毒血症2。脓毒性休克3。泌尿道感染 4。急性肾功能不全5。凝血功能障碟 6。低纤维蛋白原血症 7.2型糖尿病 8。左输尿管结石伴有积水和感染

Accepted Answer

**🚨 紧急临床警报：脓毒性休克合并急性肾损伤及凝血功能障碍** 患者目前处于脓毒性休克状态，合并急性肾功能不全、凝血功能障碍及尿路梗阻（左侧输尿管结石积水）。根据检索到的国际及国内最新指南，治疗必须遵循**ABCDE**原则，优先稳定生命体征，并立即处理感染源。 ## 临床证据与治疗策略 ### 1. 感染源控制（首要干预）根据2024年日本脓毒症指南及2023年EAU指南，**解除尿路梗阻是治疗尿源性脓毒症最关键的步骤**，其紧迫性等同于甚至优先于抗生素治疗[2][4]。 * **立即行动**：需紧急行**经皮肾造瘘术（PCN）** 或**输尿管支架置入术**以引流梗阻上方的感染尿液。这是逆转休克、改善肾功能和控制感染的根本措施[2][4]。 ### 2. 抗感染治疗（1小时内启动） * **经验性治疗**：患者已使用美罗培南（2g Q12H），但症状未改善。需考虑覆盖耐药菌（如产ESBL肠杆菌科、铜绿假单胞菌）及可能的混合感染。根据2023年中国脓毒症诊疗规范，应基于当地流行病学调整[7]。 * **建议方案**： * **评估美罗培南剂量**：对于脓毒性休克，美罗培南常用剂量为**2g Q8H**（延长输注，如3小时输注），以优化药效学目标。需根据肌酐清除率（CrCl）调整。 * **联合用药考虑**：若怀疑耐药革兰阴性菌，可考虑联合**磷霉素**或**阿米卡星**（需根据肾功能谨慎评估）。若怀疑革兰阳性球菌（如肠球菌），可加用**利奈唑胺**或**达托霉素**。 * **病原学导向**：务必在调整抗生素前留取血培养及引流尿液培养。 ### 3. 血流动力学管理与液体复苏根据第28届ADQI共识，脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）的血流动力学管理应遵循《拯救脓毒症运动指南》[8]。 * **初始复苏**：在最初3小时内，给予**30 mL/kg**的晶体液（如平衡盐溶液）。 * **升压药**：若液体复苏后平均动脉压（MAP）仍 **< 65 mmHg**，需立即启动血管活性药物。**去甲肾上腺素**是首选一线药物[11]。 * **监测目标**： * **MAP ≥ 65 mmHg** * **乳酸水平**：每2-4小时监测，目标为**乳酸清除率**，而不仅是单次值。 * **尿量**：目标 > 0.5 mL/kg/h。 ### 4. 急性肾损伤与凝血功能障碍管理患者存在“急性肾功能不全”和“凝血功能障碍（低纤维蛋白原血症）”，高度提示**脓毒症性凝血病（SIC）** 已发生。 **以下流程图阐述了脓毒症向SIC及DIC演变过程中，“三抗一防”及抗凝、替代治疗的临床介入时机：** ![【脓毒症性凝血病诊疗中国专家共识】治疗流程图](https://img.medsci.cn/knowledge_base/1984f1c00231384c/_p_7_f_2.jpeg) *Figure: 治疗流程图详细展示了脓毒症（Sepsis）及其并发症脓毒症性凝血病（SIC）和弥散性血管内凝血（DIC）的治疗演进路径，强调了抗凝治疗应在SIC阶段即早期介入。* * **诊断与评估**： * **SA-AKI**：根据KDIGO标准诊断（血肌酐在7天内升高≥0.3 mg/dL或≥基线的1.5倍）。需计算基线CrCl（Cockcroft-Gault公式）以指导药物剂量调整[8]。 * **SIC**：根据中国专家共识，需动态监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板计数）。低纤维蛋白原血症是SIC进入消耗性低凝期的重要标志[3]。 * **肾脏支持治疗**： * 若出现**难治性酸中毒、高钾血症、严重液体过负荷或尿毒症症状**，应启动**肾脏替代治疗（RRT）**[3][7]。 * **连续性肾脏替代治疗（CRRT）** 优于间断血液透析，因其能更稳定地清除炎症因子、管理容量并改善凝血功能[3]。 * **凝血病治疗**： * **抗凝治疗**：如图表所示，在SIC阶段（高凝期）即应考虑抗凝。可考虑使用**低分子肝素**（根据抗Xa因子活性监测）进行预防或治疗[3]。 * **替代治疗**：在出现活动性出血或进行有创操作前，需根据凝血功能结果补充**纤维蛋白原浓缩物、新鲜冰冻血浆或血小板**[3]。 ### 5. 血糖控制与支持治疗 * **血糖控制**：根据中国诊疗规范，当血糖**≥10 mmol/L**时，应启动胰岛素治疗，目标控制在**8-10 mmol/L**，严格避免低血糖[7]。 * **应激性溃疡预防**：推荐使用质子泵抑制剂[11]。 * **VTE预防**：若无禁忌，推荐使用**低分子肝素**进行药物预防[11]。 ## 综合治疗决策树 ```mermaid flowchart TD Start(("患者入院 脓毒症/脓毒性休克")) --> Assess1["初始评估与复苏 • ABCDE评估 • 获取血培养 • 经验性抗感染 • 液体复苏"] subgraph Phase1["第一阶段：紧急评估与干预"] direction TB Assess1 --> D1{"符合脓毒性休克 诊断标准？ (需血管活性药维持MAP≥65mmHg 且血乳酸>2 mmol/L)"} D1 -->|"是"| Tx1["立即启动 • 广谱抗菌药物（如美罗培南） • 血管活性药物 • 积极液体复苏"] D1 -->|"否"| Tx2["脓毒症管理 • 广谱抗菌药物 • 支持治疗"] end Tx1 --> Assess2["感染源控制评估 （结合影像学与病史）"] Tx2 --> Assess2 Assess2 --> D2{"主要感染源判断？"} D2 -->|"泌尿系（结石梗阻）"| US1["泌尿外科急会诊 • 评估解除梗阻必要性 （支架/造瘘）"] D2 -->|"腹腔/胆道"| AS1["普外科/肝胆外科急会诊 • 评估感染灶引流"] D2 -->|"其他/不明"| ID1[["感染病科/ICU 多学科会诊"]] US1 --> SrcCtrl1["执行感染源控制 • 留置输尿管支架或肾造瘘 • 引流感染性尿液"] AS1 --> SrcCtrl2["执行感染源控制 • 经皮穿刺引流或手术"] ID1 --> SrcCtrl3["根据会诊意见 执行目标干预"] SrcCtrl1 --> Monitor1 SrcCtrl2 --> Monitor1 SrcCtrl3 --> Monitor1 subgraph Phase2["第二阶段：抗感染与支持治疗"] direction TB Monitor1["启动治疗后48小时 临床与微生物学评估"] --> D3{"血培养结果与 临床反应？"} D3 -->|"培养阴性 & 临床好转"| Act1["考虑降阶梯或停用 碳青霉烯类药物"] D3 -->|"培养阳性 & 临床好转"| Act2["根据药敏结果 调整为窄谱敏感药物"] D3 -->|"培养阳性 & 临床无好转"| Act3[["多学科会诊 • 评估耐药/并发症 • 调整抗感染方案"]] end Act1 --> Assess3["继续支持治疗与监测"] Act2 --> Assess3 Act3 --> Assess3 subgraph Phase3["第三阶段：器官支持与并发症管理"] direction TB Assess3 --> D4{"出现急性肾损伤（AKI） 伴以下任一？ • 难治性酸中毒 • 高钾血症 • 严重液体过负荷"} D4 -->|"是"| CRRT["启动连续性肾脏替代治疗（CRRT） （优于间断透析）"] D4 -->|"否"| Support["继续内科支持治疗 • 容量管理 • 电解质平衡"] CRRT --> D5{"凝血功能障碍？ （如低纤维蛋白原血症）"} Support --> D5 D5 -->|"是，伴活动性出血"| Coag1["凝血病治疗 • 补充纤维蛋白原/FFP/血小板 • 考虑低分子肝素（监测抗Xa）"] D5 -->|"否/稳定"| Coag2["监测凝血功能 • 预防性抗凝（如无禁忌）"] Coag1 --> GlucCtrl Coag2 --> GlucCtrl GlucCtrl["血糖控制 （目标：8-10 mmol/L）"] --> D6{"血糖≥10 mmol/L？"} D6 -->|"是"| Insulin["启动胰岛素治疗"] D6 -->|"否"| Monitor2["继续监测"] end Insulin --> Monitor2 Monitor2 --> End1(["转入常规治疗 与康复阶段"]) Act3 --> End2([["治疗调整后 继续监测"]]) ``` ## 进一步诊断建议（参考）为精准指导治疗，若可获得以下信息将至关重要： * **血清肌酐（SCr）与计算肌酐清除率（CrCl）**：用于精确调整所有经肾排泄药物的剂量（特别是美罗培南、万古霉素等），并正式确定AKI的KDIGO分期。 * **完整凝血功能全套与D-二聚体**：包括PT、APTT、TT、纤维蛋白原、D-二聚体、FDP及血小板计数。这是诊断SIC分期（高凝期 vs. 消耗性低凝期）和决定是否启动抗凝或替代治疗的核心依据。 * **血乳酸水平与血气分析**：评估组织灌注与休克严重程度的关键动态指标。 * **血培养及尿液培养（引流后）结果**：明确病原体，是降阶梯治疗和避免广谱抗生素滥用的基础。 --- **免责声明**：以上分析基于检索到的最新临床指南与共识，旨在为临床决策提供循证参考。所有治疗措施均需结合患者具体病情变化及所在机构的实际条件，由主管医生最终裁定并执行。