TEG/ROTEM检测指南
TEG/ROTEM
## 临床证据与临床应用
血栓弹力图（TEG）与旋转血栓弹力测定法（ROTEM）是两种主要的黏弹力凝血试验（VHA），用于实时、动态评估全血的凝血全过程，包括凝血启动、血凝块形成、强度及纤溶功能[3][20]。与传统的血浆凝血试验（如PT、APTT）相比，VHA能更全面地反映患者的整体凝血状态，尤其在重症及围手术期患者中具有重要价值[3][18][20]。
### 核心临床价值与证据
多项指南和共识基于现有证据，对TEG/ROTEM的临床应用给出了推荐意见，其核心价值主要体现在指导目标导向的止血复苏和血液制品输注。
| 临床场景 | 推荐意见与证据等级 | 关键研究/共识依据 |
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| **成人心血管手术** | **推荐**采用TEG/ROTEM指导体外循环后出血管理和血液制品输注（**1A**）[10]。 | 一项纳入7,402例患者的多中心RCT显示，在体外循环复温及止血困难时使用TEG/ROTEM指导输血，可减少红细胞和血小板输注，并降低术后大出血发生率[10]。 |
| **严重创伤/出血** | **推荐**使用VHA作为标准实验室凝血检查的辅助工具，以指导血浆和/或血小板输注决策[7][15]。 | 一项单中心RCT（n=111）显示，与常规凝血试验（CCT）指导相比，TEG指导的早期目标导向止血复苏能提高患者生存率，并减少血浆和血小板使用量[15]。 |
| **烧伤手术** | 在成人烧伤患者行手术清创时，使用ROTEM指导围手术期血液制品输注，可**显著减少**血液制品总输注量[5]。 | 一项前瞻性单中心RCT显示，ROTEM组患者围手术期红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板浓缩物的总输注量显著低于对照组（P<0.001），ROTEM组甚至未输注FFP[5]。 |
| **肝硬化患者侵入性操作** | 使用TEG/ROTEM指导可**减少**预防性血液制品的输注需求，但未证明其参数改变与出血事件直接相关[19]。 | 三项针对肝硬化患者的前瞻性随机研究证实，TEG指导的输血策略减少了预防性输血，但由于出血事件发生率低，未能建立参数与出血的直接关联[19]。 |
| **重症凝血病评估** | **推荐**使用黏弹力凝血试验（TEG/凝血与血小板功能分析仪）作为评估重症患者凝血功能的**常规方法**（**推荐强度A**）[3][20]。 | 共识指出，VHA能更全面、准确地反映脓毒症、创伤、肝衰竭等危重患者的凝血状态，优于传统检测[3][20]。 |
| **儿科重症** | 对于严重创伤、中度至重度创伤性脑损伤（TBI）或非创伤性颅内出血（ICH）的危重患儿，VHA可作为标准实验室凝血检查的**辅助工具**[7]。 | 专家共识（95%同意）指出，VHA有助于决定是否输注血浆和/或血小板，但需结合临床情况综合判断[7]。 |
| **热射病性凝血病** | **推荐**应用黏弹力凝血实验评估热射病性凝血病的严重程度（**推荐强度B**）[17]。 | 研究证实，TEG参数（如MA<45.4 mm）是热射病患者发展为弥散性血管内凝血（DIC）的独立危险因素[17]。 |
| **创伤性高凝血症** | **推荐**使用黏弹力凝血试验诊断创伤诱导的高凝状态[22]。 | 高凝状态可表现为R时间缩短（凝血因子功能亢进）、α角增大/K时间缩短（纤维蛋白原功能亢进）、MA增大（血小板功能亢进）及LY30%降低（纤溶关闭）[22]。 |
### 技术特点与比较
TEG与ROTEM在原理上相似，均能评估凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和整体凝血状态，但在监测侧重点上略有不同：
* **凝血与血小板功能分析仪**（如Sonoclot®或Centuryclot®）：对**凝血因子及血小板功能的监测更敏感**[3][20]。
* **血栓弹力图（TEG）**：对**纤溶系统功能的监测具有量化优势**[3][20]。
### 在特殊场景中的应用
1. **直接口服抗凝剂（DOAC）监测**：VHA可用于快速筛查是否存在具有临床意义的DOAC残留活性。研究表明，凝血时间（CT）与利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等药物浓度呈良好至非常好的相关性[14]。然而，低剂量药物对CT影响小，正常的CT值**不能排除**残留的DOAC活性[14]。改良的ROTEM技术（使用低剂量组织因子激活）可能提供更好的敏感性（高达90%）和特异性（高达85%）来检测抗Xa因子抑制剂浓度 >30 ng/mL[14]。
2. **肝病患者凝血评估**：在肝硬化患者中，TEG/ROTEM显示其凝血酶生成能力和全血凝块形成正常甚至增强，这与传统凝血试验（INR延长）所提示的出血倾向不同[12]。因此，它们被用于指导侵入性操作前的输血决策，以减少不必要的血液制品输注[11][19]。但需注意，VHA对血管性血友病因子和蛋白C不敏感，可能低估肝硬化患者的止血功能[2]。
3. **区域阻滞麻醉前评估**：对于长期服用抗栓药物、拟行椎管内或深部神经阻滞等高风险操作的患者，可考虑将TEG/ROTEM用于个性化出血风险评估，但目前尚缺乏足够证据支持其常规应用[23]。
### 局限性及证据缺口
尽管应用广泛，但现有证据质量存在局限性：
* **预测价值未完全证实**：所有现有的整体止血试验（包括VHA）对自发性或操作相关出血的预测价值均未得到证实[12]。
* **研究异质性高**：多项系统评价和荟萃分析指出，比较TEG/ROTEM与常规治疗的研究存在设计异质性、对照组不同、缺乏金标准等问题，总体证据质量为**低至中等**[11][15][16]。
* **缺乏统一阈值**：目前尚缺乏经过验证的、用于指导止血管理的明确参数阈值[11]。
## 结论
TEG/ROTEM作为床旁黏弹力凝血试验，在指导成人心血管手术、严重创伤、烧伤及肝硬化患者侵入性操作时的目标导向性输血方面，有中等质量证据支持其能减少血液制品用量；在评估重症凝血病、热射病凝血病及创伤性高凝状态时被专家共识推荐为常规或辅助工具；但其对出血事件的预测价值及最佳应用阈值仍需更高质量研究进一步明确。
