急性髓系白血病指南
急性髓系白血病最新诊疗指南
## 临床证据与疗效
基于NCCN指南2026年V2版及2025年中国专家共识，急性髓系白血病（AML）的诊断与治疗已高度整合分子遗传学特征，并针对不同患者群体（如老年、不适合强化疗）制定了分层治疗策略。
### 诊断标准与预后分层
AML的诊断遵循WHO（2022）及国际共识分类（ICC）标准，核心为骨髓或外周血中原始细胞比例≥20%。对于伴有特定重现性遗传学异常（如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)）的患者，即使原始细胞<20%也可诊断[1][10]。
**预后分层**主要依据欧洲白血病网（ELN）2022标准，结合细胞遗传学和分子学特征[1]：
* **预后良好组**：包括核心结合因子（CBF）AML（如t(8;21)、inv(16)/t(16;16)）以及伴NPM1突变（无FLT3-ITD）或双等位基因CEBPA突变的AML。
* **预后中等组**：包括不符合良好或不良组标准的其他类型。
* **预后不良组**：包括伴TP53突变、del(5q)、-7、复杂核型（≥3个异常）、ASXL1、BCOR、EZH2、RUNX1、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2等突变，以及FLT3-ITD高等位基因比（无NPM1突变）的AML[1][2]。
对于老年AML（年龄≥60岁），预后评估还需纳入体能状态、合并症及治疗配合度等因素[2]。
### 治疗策略
治疗选择取决于患者是否适合接受强化疗（Fit vs. Unfit）、年龄、遗传学风险分层以及是否为急性早幼粒细胞白血病（APL）。
**1. 适合强化疗的初诊AML（非APL）**
* **诱导治疗**：对于预后良好及中等风险患者，标准方案为“7+3”（阿糖胞苷联合蒽环类药物如柔红霉素或去甲氧柔红霉素）[1]。对于预后不良组（如治疗相关AML、伴MDS相关改变、TP53野生型等），指南新增了**CLIA（克拉屈滨+伊达比星+阿糖胞苷）+维奈克拉**或**FLAG-IDA（氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子+伊达比星）+维奈克拉**作为其他推荐方案（2B类证据）[1]。
* **巩固治疗**：基于诱导缓解后的风险分层，可选择大剂量阿糖胞苷或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
* **特殊靶点治疗**：对于伴FLT3突变（ITD或TKD）的患者，可在诱导或巩固治疗中加入FLT3抑制剂（如米哚妥林、吉瑞替尼）。对于CBF-AML伴FLT3-TKD突变，专家组更倾向于使用**吉妥珠单抗奥佐米星**而非FLT3抑制剂[1]。
**2. 不适合强化疗的初诊AML（非APL）**
* **标准方案**：**维奈克拉联合去甲基化药物（HMA，如阿扎胞苷或地西他滨）** 已成为一线标准治疗[6]。维奈克拉的标准用法为第1天100 mg，第2天200 mg，第3-28天400 mg/d，与HMA同一天开始使用[6]。
* **维持治疗**：对于达到缓解（完全缓解/伴不完全血液学恢复的完全缓解）的患者，可考虑继续使用维奈克拉联合方案，并适时评估移植可能[1]。中药联合HMA及IDH/FLT3抑制剂的维持治疗方案也得到明确[2]。
**3. 复发/难治性（R/R）AML**
* 治疗选择取决于既往治疗、体能状态、分子特征和缓解持续时间。
* 策略包括：靶向治疗（如针对IDH1/2、FLT3、NPM1突变等的新药）、挽救性化疗、临床试验以及缓解后序贯allo-HSCT[1][4]。
* 需重复分子检测以指导靶向治疗选择[1]。
**4. 急性早幼粒细胞白血病（APL）**
* 一旦临床或病理怀疑APL，应立即开始**全反式维甲酸（ATRA）** 治疗，无需等待遗传学确认[1]。
* 标准方案为ATRA联合砷剂（三氧化二砷）或蒽环类药物化疗。
* 治疗结束后需通过PCR监测PML-RARα融合基因以确认分子学缓解及早期发现复发[1]。
### 支持治疗与并发症管理
* **中枢神经系统白血病（CNSL）评估**：对于无症状患者，若存在单核细胞分化、混合表型急性白血病、诊断时白细胞>40×10⁹/L、髓外病变、高危APL、诊断时颅内出血或特定遗传学异常（如FLT3突变、KMT2A重排），应考虑在首次缓解后、首次强化巩固治疗前行腰椎穿刺筛查[1]。
* **中西医整合治疗**：中医将AML归属于“急髓毒病”范畴，病机为正虚邪毒。在化疗期间，中药可用于减轻毒性（如骨髓抑制、胃肠道反应）、提升靶向药物疗效及管理并发症（发热、咳嗽咳痰等）[2][5]。
## 关键证据缺口
当前检索到的指南和共识主要基于截至2025/2026年的证据。对于以下方面，现有文献提供的具体数据有限：
1. **新型靶向药物（如revumenib）在R/R AML中的具体疗效数据**（仅提及可作为选择）[1]。
2. **维奈克拉联合方案在特殊人群（如重度肾功能不全、肝功能不全）中的具体剂量调整方案**。
3. **不同靶向药物（如FLT3抑制剂与BCL-2抑制剂）的最佳序贯使用策略**，指南指出目前尚不明确，需依据临床情境决定[1]。
## 诊疗流程图
以下流程图基于国际共识分类（ICC）原则，阐明了AML的核心诊断路径，整合了遗传学异常、原始细胞比例和既往病史等关键决策点。
**以下图示阐明了急性髓系白血病的诊断流程：**
*Caption: Diagnostic algorithm for Acute Myeloid Leukemia based on recurrent genetic abnormalities, blast percentage, and prior history of myelodysplastic syndromes.*
该流程图[图1]清晰地展示了现代AML诊断的整合思路：首先排查具有定义性的重现性遗传学异常（不包括BCR::ABL1和CEBPA突变），若存在则直接诊断；若不存在，则依据原始细胞是否≥20%进行区分；对于原始细胞≥20%且不伴特定遗传学异常者，需进一步评估是否存在MDS相关遗传学改变或既往MDS病史，以区分“伴骨髓增生异常相关改变的AML”与“按分化定义的AML”。
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**结论**：当前AML诊疗已进入精准分层时代，诊断需综合形态、免疫表型、细胞遗传学及分子遗传学（NGS），治疗策略（强化疗、低强度治疗、靶向治疗）严格依据风险分层、患者体能状态及特定分子靶点制定，其中维奈克拉联合HMA是不适合强化疗患者的标准方案，而allo-HSCT仍是多数高危及R/R患者获得长期生存的关键手段。
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*本分析基于提供的指南与共识文献生成，旨在为临床医生提供参考。所有治疗决策需结合患者具体情况，并参照最新版完整指南。*
