恶性肿瘤营养治疗
恶性肿瘤患者的营养治疗
## 临床证据与疗效
肿瘤相关营养不良（Cancer-related malnutrition）是恶性肿瘤患者常见的并发症，涉及慢性疾病相关营养不良（cDRM）并伴有高炎症状态。中国住院肿瘤患者营养不良的总体患病率高达**80.4%**，其中**58.2%**为中度或重度营养不良[4]。营养不良会恶化临床结局、延长住院时间并降低患者生活质量[4]。
* **改善生存与生活质量**：一项针对未经治疗的转移性食管胃癌患者的研究表明，早期多学科支持性治疗（包括营养支持及心理干预）能够**显著改善患者的总体生存率和生活质量**[1]。
* **降低死亡率**：对于妇科恶性肿瘤患者，围手术期营养治疗的目标是确保充足的能量和蛋白质摄入，以**降低死亡率**[3]。晚期卵巢癌患者提高血清白蛋白水平有助于预防并发症并延长生存期[3]。
* **支持抗肿瘤治疗**：营养不良会削弱肿瘤组织对放疗的敏感性，增加不良反应发生率，降低治疗耐受性[5]。合理的营养支持可以**提高患者对放化疗的耐受力**，改善治疗效果并减少副作用[6]。
## 营养治疗路径与原则
肿瘤营养治疗（CNT）应被视为与手术、放化疗同等重要的**一线和基础治疗**，贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程[4][9]。
### 1. 筛查与评估
* **筛查工具**：推荐使用**营养风险筛查2002（NRS 2002）**对所有恶性肿瘤患者进行常规营养风险筛查[1][5][9][11]。对于放疗患者，**患者主观整体评估（PG-SGA）**量表是营养评估的标准工具[5][10]。
* **评估与干预分级**：根据PG-SGA评分进行分级干预[10][11]：
* **0-1分（营养良好）**：仅需常规随诊评估。
* **2-3分（可疑或轻度营养不良）**：需进行营养教育，并根据症状考虑营养干预。
* **4-8分（中度营养不良）**：应由营养师制定具体方案进行营养干预。
* **≥9分（重度营养不良）**：需要紧急进行症状缓解和营养干预。
### 2. 治疗路径与“阶梯原则”
营养治疗应遵循**“五阶梯”原则**，并优先选择更符合生理的途径[1][4][10]：
1. **饮食+营养教育**：营养教育与膳食指导是首要形式，应由有资质的营养师实施[9]。
2. **饮食+口服营养补充（ONS）**：当日常膳食无法满足需求时，首选ONS[1][5]。
3. **全肠内营养（TEN）**：当ONS不足时，考虑通过管饲进行肠内营养。
4. **部分肠内营养+部分肠外营养（PEN+PPN）**：当肠内营养仍不能满足需求时，联合肠外营养。
5. **全肠外营养（TPN）**：当肠内营养不可行或不耐受时使用。
同时，应遵循 **“四优先”原则**：膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先[4][10]。
## 营养处方：能量与蛋白质目标
* **能量需求**：对于无法进行个体化测量的患者，总能量消耗建议为**25-30 kcal/kg/d**[1][5][10]。卧床患者可按20-25 kcal/kg/d计算，活动患者为25-30 kcal/kg/d[4][10]。放疗患者的能量需求应根据肿瘤负荷、应激状态及急性放射损伤程度进行个体化设定和动态调整[5]。
* **蛋白质需求**：肿瘤患者的蛋白质需求增加。推荐摄入量为**1.2-2.0 g/kg/d**，理想情况下达到**1.5 g/kg/d**[1][4][5][10]。ESPEN指南推荐最低摄入量不低于**1.0 g/kg/d**，目标摄入量为**1.2-2.0 g/kg/d**[5]。
* **微量营养素**：应按每日需求量供给，一般不推荐大剂量补充[4][10]。
## 特殊治疗场景下的营养管理
* **围手术期**：对于计划手术的中重度营养不良患者，特别是需行腹股沟或盆腔淋巴结清扫的外阴癌患者，建议术前接受**1-2周的营养治疗**，并优先选择肠内营养[2]。对于上消化道肿瘤切除患者，围手术期推荐使用含有精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸的免疫营养制剂[6]。
* **放疗期间**：放疗易导致或加剧营养不良，尤其是头颈部、胸腹部放疗患者[5]。**ONS是放疗患者的首选营养治疗方式**[5]。不推荐放疗前常规预防性置入营养管，但对于有明显体重丢失、低体重指数（BMI<18.5 kg/m²）或已存在严重吞咽困难的头颈部及胸部肿瘤患者，可考虑预防性置管[5]。
* **放化疗期间**：患者易出现消化系统损伤。治疗原则是“只要肠道功能允许，应优先使用肠道途径”[3]。对于存在体重丢失风险或营养不良的晚期化疗患者，补充富含二十碳五烯酸（EPA）或ω-3脂肪酸的制剂，可能有助于改善食欲、维持体重和瘦体组织[6]。
## 免疫营养素与特殊制剂
* **免疫营养素**：含有精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等免疫营养素的**肿瘤免疫营养治疗**，可改善患者免疫功能和预后[3]。例如，特定配方（如速熠素）具有高能量、高蛋白及免疫营养素组合的特点[6]。
* **谷氨酰胺**：对降低放疗患者放射性皮肤损伤、放射性口腔黏膜炎、放射性食管黏膜炎的发生率和严重程度有益[5]。
* **ω-3多不饱和脂肪酸**：补充富含ω-3 PUFA的肠内营养制剂可能对减少患者炎症反应、保持体重有益[5][6]。
* **大剂量维生素C**：可能减轻放射性黏膜炎症状，促进黏膜恢复[5]。
## 安全性及注意事项
* **再喂养综合征**：对于长期进食严重不足的患者，营养干预应逐步进行，需警惕再喂养综合征的发生[1]。
* **肠外营养指征**：不推荐对肠内营养可达到正常需要量的患者常规进行肠外营养。仅当患者无法通过肠内营养（如严重放射性黏膜炎、放射性肠炎）获得足够营养时，才需联合部分或全肠外营养[5]。
* **个体化与动态调整**：营养状况和放疗损伤分级均处于动态变化中，需要持续监测与再评价，并据此灵活调整治疗方案[5]。
## 关键证据缺口
当前证据对某些特定人群的营养管理细节描述有限：
1. **超重或肥胖肿瘤患者**：尽管有立场声明提及，但针对此类人群的具体医学营养治疗（如特定饮食模式、间歇性禁食或生酮饮食作为辅助治疗）尚无明确的推荐意见，证据尚不充分[7]。
2. **居家营养的具体剂量与配方**：指南明确了ONS和肠内营养的优先地位，但对于居家患者ONS的具体用量配比、不同病情下的调整策略，缺乏统一的量化标准[6]。
3. **某些免疫营养素的精准适应症**：例如，谷氨酰胺对于放射性肠炎的预防和治疗作用，目前仍缺乏足够的临床证据[5]。
## 结论
肿瘤营养治疗是恶性肿瘤综合治疗的基础与一线疗法，应基于规范的筛查与评估，遵循阶梯和优先原则，为患者制定个体化的能量与蛋白质目标，并在围手术期、放化疗等关键阶段实施针对性干预，以改善临床结局、提高生活质量和治疗耐受性。
