💊 阿司匹林用药指南

基于提供的临床证据，以下是对阿司匹林在多个临床领域应用的循证医学总结。 ## 临床证据与疗效 ### 心血管疾病一级预防 * **总体获益与风险**：在健康老年人群（中位年龄74岁）中，每日服用低剂量阿司匹林（100 mg）中位4.7年，**并未延长无痴呆和无持续性身体残疾的生存期**（健康寿命）[6]。一项纳入13项RCT（n=161,680）的荟萃分析显示，每日或隔日服用小剂量阿司匹林（≤100 mg）可降低**非致死性心肌梗死**和**非致死性卒中**风险，但**不降低心血管死亡和全因死亡风险**[8][21]。然而，2018年后的三项大型RCT（ASCEND, ARRIVE, ASPREE）显示获益甚微或提示净损害[26]。 * **性别差异**：在女性健康研究（WHS）中，阿司匹林（隔日100 mg）平均随访10年，**降低了缺血性卒中风险**，但未降低主要不良心血管事件风险，并增加了严重胃肠道出血风险[15]。≥65岁女性亚组分析显示，心血管事件和缺血性卒中的绝对风险降低超过了出血风险[15]。近期研究（ARRIVE, ASPREE）的亚组分析未显示男女患者在主要终点及出血风险上有显著差异[15]。 * **指南推荐**：基于现有证据，不建议女性常规服用阿司匹林进行心脑血管病一级预防[15]。对于40-70岁、心血管高风险、低出血风险的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100 mg/d）进行一级预防（**IIb类推荐**）。任何年龄的高出血风险人群（如年龄>70岁、有消化道出血史、慢性肾病等）均不建议使用[15][23]。 ### 心血管疾病二级预防与抗栓治疗 * **冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期**：对于明确诊断冠心病并拟行CABG的患者，**推荐术前持续使用低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）**，以降低心肌梗死风险，尽管可能增加血液丢失和输血[5]。术后应尽早（6小时内）恢复低剂量阿司匹林治疗，以减少死亡、缺血并发症及静脉桥血管闭塞[5]。 * **经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后**：对于高出血风险（HBR）患者，STOPDAPT-3试验显示，与标准双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+普拉格雷）相比，**无阿司匹林策略（普拉格雷单药）并未显著减少主要出血**[2]。在急性冠脉综合征（ACS）亚组中，无阿司匹林策略的**心肌梗死发生率显著更高**（1.6% vs. 0.3%；HR 4.57， 95% CI 1.31-15.89）[2]。 * **慢性冠状动脉综合征（CCS）**：COMPASS试验显示，在CCS和/或外周动脉疾病患者中，与单用阿司匹林相比，**利伐沙班（2.5 mg，每日两次）联合阿司匹林**可显著降低主要不良心脏事件风险（HR 0.76， 95% CI 0.66–0.86），但大出血风险也显著增加（HR 1.70， 95% CI 1.40–2.05）[10]。该联合方案还显著降低了卒中风险（HR 0.58， 95% CI 0.44–0.76）[10][17]。 * **缺血性卒中/TIA二级预防**： * **急性期**：急性缺血性卒中发病**48小时内**给予阿司匹林，与不治疗或早期抗凝相比，可改善结局[18]。 * **长期治疗**：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，长期使用**阿司匹林联合氯吡格雷**会增加大出血风险，且超过其对心血管事件的改善获益[11]。CAPRIE试验在动脉疾病（包括缺血性卒中）患者中比较了阿司匹林与氯吡格雷，结果支持氯吡格雷[11]。PRoFESS试验则显示，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷在卒中复发率上无差异[11]。因此，推荐**氯吡格雷单药**或**阿司匹林联合双嘧达莫**作为中远期抗栓治疗的一线选择[11]。 ### 肿瘤预防与辅助治疗 * **结直肠癌辅助治疗**：一项针对局部晚期PI3K通路基因突变的结直肠癌患者的RCT显示，术后使用**低剂量阿司匹林（160或300 mg/d，根据体重）** 可显著降低3年累积复发率。在PIK3CA外显子20突变患者中，阿司匹林组复发率为13.6%，安慰剂组为35.0%（HR 0.33， 95% CI 0.12-0.90）[4]。 * **老年人癌症一级预防**：ASPREE试验的二次分析提示，低剂量阿司匹林对老年人癌症的预防效果存在异质性，**克隆性造血（CHIP）** 可能是一个预测生物标志物，但需要进一步验证[1]。 ### 偏头痛急性治疗 一项Cochrane综述（13项研究，n=4,222）显示，**阿司匹林900 mg或1000 mg**在急性偏头痛发作2小时内达到疼痛缓解方面优于安慰剂（需治疗数[NNT]=8.1）。阿司匹林1000 mg在24小时内达到持续疼痛缓解的NNT为6.6[12]。阿司匹林单药与舒马普坦50 mg疗效相似[12]。 ### 子痫前期预防 * **适用人群**：推荐用于具有子痫前期高危因素的孕妇进行预防[13][16]。高危因素包括子痫前期史、慢性高血压、糖尿病、抗磷脂综合征、多胎妊娠等[16]。 * **剂量与用法**：建议在**妊娠16周前**开始睡前口服小剂量阿司匹林，直至妊娠36周[13]。剂量根据风险评估模型有所不同：基于多因素模型（FMF）识别的高危女性，推荐**150 mg/d**；基于临床风险因素和血压预测的高危女性，推荐**100-162 mg/d**[13]。也有指南推荐剂量为**81-162 mg/d**[13]或**50-100 mg/d**[15]。 ## 剂量与给药方案 * **心血管预防常用剂量**：**75-150 mg/d**是慢性稳定型心绞痛患者的最佳剂量范围[22]。缺血性卒中/TIA慢性期预防的常用剂量为**100 mg，每日一次顿服**[24]。 * **给药时间**：肠溶阿司匹林建议**饭前服用**以减少胃黏膜损伤；非肠溶制剂建议**饭后服用**[24]。 * **围手术期管理**：非CABG的心脏手术可于术前3天停用阿司匹林[5]。在非心脏手术中，POISE-2试验显示，围手术期使用阿司匹林（术前200 mg，术后100 mg/d）与安慰剂相比，对30天死亡或非致死性心肌梗死的复合终点无影响，但**大出血更常见**（4.6% vs. 3.8%）[14]。 ## 安全性与禁忌症 * **出血风险**：阿司匹林的主要风险是**出血**，尤其是胃肠道出血和颅内出血[8][21]。出血风险与剂量相关（>100 mg/d时风险增加）[5]。在老年健康人群中，阿司匹林甚至可能略微增加死亡率[6]。 * **特殊人群禁忌**： * **儿童**：**16岁以下**儿童禁用，因有引发瑞氏综合征的风险[12][25]。 * **妊娠**：**妊娠晚期（第三 trimester）** 禁用[12]。 * **脑白质高信号（WMH）**：对于偶然发现的WMH，若无卒中史，**不支持使用阿司匹林**，因为ASPREE研究已证实其用于一级预防时危害大于获益[9]。 * **静脉血栓栓塞症（VTE）**：在预防VTE复发方面，阿司匹林**效果远不如抗凝药**，因此不推荐作为抗凝治疗的合理替代方案。仅在患者决定停用抗凝药时，可权衡其预防VTE复发与出血风险的利弊[20]。 ## 指南推荐总结 | 临床场景 | 推荐强度与证据水平 | 关键建议与剂量 | | :--- | :--- | :--- | | **心血管病一级预防**（40-70岁，高危，低出血风险） | IIb类推荐（多国指南）[15][23] | 可考虑阿司匹林 **75-100 mg/d**。>70岁或高出血风险者不推荐。 | | **CABG围术期** | 推荐（EACTS指南）[5] | 术前持续使用 **75-100 mg/d**；术后6小时内恢复。 | | **ACS/PCI后（高出血风险）** | 基于RCT证据[2] | 不推荐无阿司匹林策略（普拉格雷单药），因缺血风险（尤其MI）增加。 | | **慢性冠脉综合征** | 基于RCT证据（COMPASS）[10] | 利伐沙班（2.5 mg bid）+阿司匹林可用于高危患者，但出血风险增加。 | | **缺血性卒中/TIA二级预防**（长期） | 推荐（ESVS/SIGN指南）[11][18] | 首选**氯吡格雷单药**或**阿司匹林+双嘧达莫**。不推荐长期阿司匹林+氯吡格雷。 | | **急性缺血性卒中** | 推荐（NICE指南）[18] | 发病后**48小时内**启用。 | | **子痫前期预防**（高危孕妇） | 推荐（ISSHP/NICE/FIGO/ACOG指南）[13][16] | 孕16周前开始，**100-162 mg/d**（或150 mg/d）睡前服，至孕36周。 | | **偏头痛急性治疗** | 有效（Cochrane综述）[12] | **900-1000 mg** 顿服。 | | **川崎病心血管后遗症** | 标准治疗（JCS/JSCS指南）[25] | 急性期：30-50 mg/kg/d，分3次；退热后：3-5 mg/kg/d，每日1次。 | ## 关键证据缺口 1. **精准预防**：阿司匹林在老年人癌症一级预防中的效果存在异质性，但**克隆性造血（CHIP）等生物标志物的预测价值仍需在前瞻性研究中验证**[1]。 2. **长期效应**：阿司匹林对PI3K突变结直肠癌患者的辅助治疗获益，需要**更长的随访时间来评估对总生存期的影响**[4]。 3. **特殊人群剂量**：现有证据中，对于中国女性一级预防的**最佳剂量（如50 mg/d vs. 75-100 mg/d）缺乏大规模RCT数据**[15]。 ## 结论 阿司匹林是一种疗效和风险高度依赖于临床场景的药物，在心血管疾病二级预防、特定外科围术期及子痫前期预防中地位明确，但在普通人群一级预防中的应用已大幅收紧，强调个体化的获益-风险评估。