肾病综合征激素疗法
肾病综合症激素用法用量
## 临床证据与推荐方案
根据2025年KDIGO、KSPN及IPNA等最新指南，儿童激素敏感型肾病综合征（SSNS）的糖皮质激素治疗方案已形成标准化推荐。核心方案基于泼尼松或泼尼松龙（两者等效），强调足量起始、缓慢减量，以诱导并维持缓解，同时最小化激素相关毒性。
### 初始治疗（新发肾病综合征）
对于新诊断的SSNS患儿，推荐采用以下两种标准方案之一，总疗程为8周或12周[1][3][4]。
**推荐方案 1.3.1.1**：推荐口服糖皮质激素治疗8周（每日给药4周，随后隔日给药4周）或12周（每日给药6周，随后隔日给药6周）**[Class I, Level B]** [3][4]。
**具体剂量方案**：
1. **每日诱导期**：口服泼尼松/泼尼松龙 **60 mg/m²/天** 或 **2 mg/kg/天**（最大剂量 **60 mg/天**）[1][2][3][4]。
2. **隔日维持期**：随后改为隔日口服泼尼松/泼尼松龙 **40 mg/m²** 或 **1.5 mg/kg**（最大剂量 **40 mg**）[1][3][4]。
**疗程选择考量**：目前尚无足够证据明确指导选择8周或12周方案。但临床经验提示，若患儿在治疗1周内即缓解，或存在肥胖、高血压、1型糖尿病等合并症，可优先考虑8周方案以减少激素累积暴露[1]。
### 复发治疗
对于SSNS复发患儿，治疗原则与初始治疗类似，但诱导期更短。
**推荐方案**：口服泼尼松/泼尼松龙 **60 mg/m²/天** 或 **2 mg/kg/天**（最大剂量 **60 mg/天**），每日一次，直至达到完全缓解（尿蛋白转阴）并维持 **≥3天**[3][4]。达到完全缓解后，改为隔日口服泼尼松/泼尼松龙 **40 mg/m²** 或 **1.5 mg/kg**（最大剂量 **40 mg**），持续 **4周**[3][4]。
**针对频复发/激素依赖型肾病综合征（FR/SDNS）**：
* 若无明显激素毒性，后续复发可采用相同激素方案[3][4]。
* 若出现激素毒性征象，应考虑缩短减量时间和/或更积极地启用激素助减剂[3][4]。
### 复发预防与感染期管理
**1. 预防性用药**：
对于无严重激素相关不良反应的频复发型肾病综合征（FRNS）患儿，可使用低剂量隔日口服泼尼松/泼尼松龙（理想剂量为 **≤0.5 mg/kg/剂**）以预防复发[3][4]。
**2. 感染期管理（重要更新）**：
**推荐 1.3.2.1**：对于频复发和激素依赖型肾病综合征患儿，**不建议**在发生上呼吸道感染或其他感染时为降低复发风险而常规给予每日糖皮质激素 **[Class I, Level C]** [3][4]。
* **实践要点**：对于已在使用低剂量隔日泼尼松龙、且有反复感染相关复发史或显著激素相关并发症的FR/SDNS患儿，可考虑在感染开始时给予短期（即额外3剂）低剂量（**0.5 mg/kg/天**）每日泼尼松/泼尼松龙[3][4]。
### 二线治疗（激素助减剂）
当患儿出现频复发、激素依赖或严重激素不良反应时，应启动激素助减剂治疗。
**推荐 1.3.3.1**：对于出现严重糖皮质激素相关不良反应的频复发型肾病综合征患儿，以及所有激素依赖型肾病综合征患儿，推荐使用激素助减剂来预防复发，而非不治疗或单独继续糖皮质激素治疗 **[Class I, Level B]** [4]。
**常用二线药物方案**：
| 药物 | 起始剂量与用法 | 关键临床要点与监测 |
| :--- | :--- | :--- |
| **钙调磷酸酶抑制剂** | | 应至少持续使用12个月，因多数儿童在停药后会复发。治疗期间需监测血药浓度以限制毒性。 |
| – 环孢素 | **4-5 mg/kg/天**，分两次口服 | 目标谷浓度（服药后12小时）：**60–150 ng/mL**。对于有糖尿病并发症风险的患者可能更适用。 |
| – 他克莫司 | **0.1 mg/kg/天**，分两次口服 | 目标谷浓度（服药后12小时）：**5–10 ng/mL**。在多毛症或牙龈增生不可接受的患者中可能优于环孢素。 |
| **霉酚酸酯** | 起始剂量 **1200 mg/m²/天**，分两次口服 | 目标曲线下面积 **>50 µg·h/mL**。应至少持续使用12个月。 |
| **环磷酰胺（口服）** | **2 mg/kg/天**，持续12周（最大累积剂量 **168 mg/kg**） | 必须在患儿使用激素达到缓解后才能开始。不应给予第二个疗程。治疗期间建议每周监测血常规。 |
| **左旋咪唑** | **2.5 mg/kg**，隔日一次（最大剂量 **150 mg**） | 治疗期间每2-3个月监测血常规，每3-6个月监测肝功能。可能时每6个月检测ANCA滴度。 |
### 疾病定义更新与治疗策略
根据IPNA建议，对疾病分类定义进行了重要更新，直接影响治疗决策[5]：
* **频复发型肾病综合征（FRNS）**：新定义为疾病前6个月内至少复发2次，或任何12个月内至少复发3次。此定义旨在促进早期讨论和选择激素助减方案，以实现激素暴露最小化[5]。
* **激素依赖型肾病综合征（SDNS）**：定义微调，强调在完成大剂量泼尼松治疗（即每日2 mg/kg或隔日1.5 mg/kg）的停药期间或停药后14天内复发，才符合SDNS定义[5]。
**以下诊疗流程图清晰地展示了新发肾病综合征的临床决策路径：**
*Caption: 该流程图详细规定了新发肾病综合征根据年龄分层及激素反应性的临床诊治路径。*
如图[图1]所示，临床路径以12岁为界进行初始分层，并依据激素反应性（是否缓解）决定后续治疗方向，对于频复发或激素依赖者，明确列出了包括钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺、利妥昔单抗在内的二线治疗方案。
## 安全性考量与监测
长期或大剂量使用糖皮质激素可导致一系列不良反应，包括但不限于：医源性库欣综合征、体重增加、高血压、高血糖、骨质疏松、生长抑制、白内障、青光眼及感染风险增加[7][8][9]。不良反应与累积剂量和疗程呈正相关[1]。
**监测建议**：长期应用糖皮质激素的患儿应定期监测身高、体重、血压、血糖、眼科情况（白内障、青光眼）及骨密度[7][8]。
## 证据缺口与未来方向
当前证据基础存在以下缺口[1]：
1. **初始疗程优化**：缺乏头对头比较8周与12周口服泼尼松方案的高质量随机对照试验。
2. **复发管理**：需进一步优化SSNS复发后及感染时的激素治疗方案。
3. **二线药物**：需明确激素助减剂在FR/SDNS中维持缓解的最佳剂量与选择。
4. **精准医疗**：需挖掘药物基因组学潜力，识别可预测治疗反应和预后的生物标志物。
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**重要提示**：以上治疗方案基于最新临床指南证据总结，涉及药品的具体使用（尤其是超说明书用法）需严格参照药品说明书，并结合患者个体情况（如肝肾功能、合并症、药物相互作用）由临床医生审慎决策。所有治疗均应进行密切的疗效与安全性监测。
