过敏性休克急救处理
过敏性休克
## 引言
过敏性休克（Anaphylaxis）是一种严重的全身性超敏反应，通常发病迅速，可导致死亡[1][7][8][16]。其特点是气道、呼吸和/或循环方面存在潜在的危及生命的损害，并且可能在没有典型皮肤特征或循环休克的情况下发生[7][8][16]。全球范围内，其发病率呈上升趋势，而病死率保持稳定或略有下降，总体人群死亡风险约为0.51/百万[14]。早期识别和及时、正确的救治至关重要[7][8][16]。
## 诊断标准与临床表现
### 诊断标准
根据世界过敏组织（WAO）修订的临床诊断标准，满足以下任一标准时，极有可能发生过敏反应[7][8][16]：
1. **急性发病**（数分钟至数小时），同时累及皮肤、粘膜组织或两者（如全身荨麻疹、瘙痒、皮肤发红、口唇肿胀），并伴有以下至少一项：
* 呼吸障碍（如呼吸困难、喘息、喘鸣、低氧血症）。
* 血压降低或终末器官损伤相关症状（如肌张力减退、晕厥、尿失禁）。
* 严重胃肠道症状（如严重腹痛、反复呕吐）。
2. **暴露于已知或极可能的过敏原后**（几分钟至几小时）出现急性低血压、支气管痉挛或喉部受累，伴或不伴典型的皮肤受累表现。
### 临床表现与严重程度分级
临床表现多样，可累及多个系统，严重程度不一。改良的Ring和Messmer量表常用于评估围术期过敏反应的严重程度，分为4级[4]：
* **Ⅰ级**：仅出现皮肤黏膜症状（如荨麻疹、红斑），伴或不伴血管性水肿。
* **Ⅱ级**：出现多个器官系统中度受累。在皮肤黏膜症状基础上，出现低血压、心动过速、支气管痉挛（无需治疗或使用支气管扩张剂可缓解）或胃肠道症状[4]。
* **Ⅲ级**：出现危及生命的单器官或多器官系统受累。表现为危及生命的低血压（收缩压持续<90 mmHg）、支气管痉挛（呼气峰流速<40%预测值或气道峰压>40 cmH₂O）、皮肤黏膜症状或胃肠道症状[4]。
* **Ⅳ级**：心搏骤停或呼吸停止[4]。
具体临床表现可归纳如下表[1][2][4][5]：
| 系统 | 临床表现 |
| :--- | :--- |
| **气道** | 喉部和舌头肿胀导致呼吸/吞咽困难、咽喉紧缩感、声音嘶哑、喘鸣（上呼吸道阻塞引起的高调吸气性杂音）[1]。 |
| **呼吸** | 胸闷、气短、呼吸困难、喘息、支气管痉挛、咳嗽、紫绀、呼气峰流速下降、低氧血症（血氧饱和度<94%）、呼吸停止[1][2]。 |
| **循环** | **休克体征**：苍白、湿冷、显著心动过速、低血压（成人收缩压80-90 mmHg或较基线下降30%-40%；婴幼儿及儿童较基线下降40%）、心律失常、头晕、意识水平下降或丧失、尿失禁、心搏骤停[1][2]。 |
| **皮肤/黏膜** | 全身荨麻疹、瘙痒、皮肤发红、口唇肿胀[7][8][16]。 |
| **胃肠道** | 严重腹痛、反复呕吐[7][8][16]。 |
| **神经系统** | 精神错乱、烦躁不安、濒死感[1][5]。 |
**重要提示**：约1/3的围术期患者可能没有典型的皮肤表现（如荨麻疹），症状可能被手术铺巾掩盖，诊断需高度警惕[4]。心动过速常见，但可能被β受体阻滞剂掩盖，部分患者甚至可能出现心动过缓[5]。
## 紧急处理流程
过敏性休克的抢救是分秒必争的。核心原则是**立即脱离过敏原、早期使用肾上腺素、维持气道通畅和循环稳定**。
### 1. 初始评估与通用措施
* **停止接触过敏原**：立即停止可疑药物输注或移除致敏源（如昆虫刺针）[9][11]。
* **呼叫帮助**：立即呼救，组织抢救团队[3]。
* **体位管理**：患者应取**仰卧位**，双腿可抬高，**避免突然站立或坐起**，以防静脉回心血量进一步减少，导致心肌缺血或死亡[1]。对于意识清醒但呼吸困难的患者，可采取半卧位。
* **监测**：立即监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度[2][9]。
### 2. 一线治疗：肾上腺素
**肾上腺素是国际公认的治疗过敏性休克的首选和一线药物，也是唯一被证实能减少住院和死亡的药物**[2][4][11]。
* **作用机制**：通过激动α₁受体收缩血管，逆转低血压和黏膜水肿；激动β₁受体增强心肌收缩力；激动β₂受体舒张支气管并减少炎性介质释放[2][4]。
* **给药时机**：一旦诊断为Ⅱ级及以上严重过敏反应，应**尽早使用**[2][9]。
* **首选途径与剂量**：
* **肌肉注射**：是大多数医护人员和院前急救的首选途径[4][7][8][13][16]。**部位为大腿中部外侧**[9][12]。
* **剂量**：
* 成人及12岁以上儿童：0.3-0.5 mg（即0.3-0.5 mL 1:1000肾上腺素）[12][13]。
* 6-12岁儿童：0.3 mg（即0.3 mL 1:1000）[12]。
* 6岁以下儿童：0.15 mg（即0.15 mL 1:1000）[12]。
* **重复给药**：若无临床改善，可每5-15分钟重复肌注一次[12][13]。
* **静脉给药**：适用于**意识丧失、即将发生心跳骤停**的患者，或**经3次肌注肾上腺素后休克仍持续**的患者[12][13]。**必须在严密监护下，由有经验的人员操作，最好使用输液泵**[7][8][16]。
* **静脉推注**：将原液（1:1000）稀释10倍后，给予0.1-0.2 mg[13]。
* **持续静脉输注**：剂量为0.05-0.5 μg/kg/min（成人）或0.1-1 μg/kg/min（儿童）[12][13]。
### 3. 循环支持
* **液体复苏**：快速建立静脉通道，输注等渗晶体液（如0.9%氯化钠或乳酸林格氏液）[3][4][12]。
* 成人：快速输注1-2升，必要时可在10-20分钟内输注2-3升[12][15]。
* 儿童：20 mL/kg，可重复[12]。
* **其他血管加压药**：对于肾上腺素难治性过敏反应，可考虑加用去甲肾上腺素、血管加压素或间羟胺[5][13]。
### 4. 呼吸支持
* **给氧**：给予高流量氧气（至少10升/分钟）[15]。
* **支气管痉挛处理**：
* **肾上腺素是支气管痉挛的一线治疗药物**[5]。
* 若痉挛持续，可给予吸入性短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇10喷）[12]。
* 其他选择包括静脉用支气管扩张剂、静脉硫酸镁、吸入性麻醉药或氯胺酮[5]。
* **气道管理**：当出现严重上气道水肿或支气管痉挛导致呼吸困难时，应立即考虑气管插管。若插管失败，需行环甲膜穿刺或气管切开[2][3][9]。
### 5. 二线药物治疗
* **糖皮质激素**：**不用于初始抢救**，目的是防止症状延长或双相反应。可在患者稳定后使用，如氢化可的松或甲泼尼龙静脉注射[3][7][8][12]。
* **抗组胺药**：对缓解皮肤症状有效，但对逆转休克或气道梗阻作用有限。建议使用第二代抗组胺药以减少嗜睡等中枢副作用[7][8]。
### 6. 难治性过敏性休克的处理
若患者对标准治疗反应不佳：
* **超声心动图检查**：有助于确认诊断或排除其他原因（如肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病）[5]。
* **考虑体外膜肺氧合（ECMO）**：当有条件时，可用于对最大标准治疗无效的难治性病例[5]。
## 特殊注意事项
* **鉴别诊断**：需与麻醉药物过度反应、气道操作刺激、张力性气胸、食管插管等引起的类似症状相鉴别[4][5]。
* **围术期管理**：围术期过敏反应最常发生在麻醉诱导后，麻醉医师的密切监护下，静脉注射肾上腺素（如初始剂量50 μg）可能比肌注更迅速、精准[4]。
* **预防与观察**：详细询问过敏史，用药期间密切观察。抢救后需准确记录过程，并转诊进一步处理[3]。患者应被观察足够长时间（通常建议4-6小时以上），以防双相反应发生。
## 结论
过敏性休克是一种起病急骤、可危及生命的全身性过敏反应。其诊断主要基于临床标准，早期识别气道、呼吸、循环系统的损害至关重要。**抢救的核心是立即肌注肾上腺素、维持体位、快速液体复苏和高级生命支持**。肾上腺素的使用时机和途径直接影响预后，应避免因使用二线药物而延误。所有救治措施都需在持续监测下进行，并对难治性病例准备高级支持手段。
**免责声明**：本文信息仅供医疗专业人员教育参考，不构成医疗建议。具体抢救措施需由经过培训的医务人员在临床环境中执行。
