银屑病治疗策略
银屑病治疗方法
根据现有文献，银屑病的治疗是一个基于疾病严重程度、类型、患者个体特征和共病情况的综合管理过程。以下是对银屑病治疗方法的系统梳理，所有信息均基于提供的医学文献。
## 引言
银屑病是一种慢性、炎症性、系统性疾病，其治疗目标是控制及稳定病情，减缓发展进程，实现皮损的完全或几乎完全清除，提高患者生活质量[1][3]。治疗选择需全面考虑患者病情、既往治疗史、药物不良反应及个人偏好，制定个体化方案[1]。
## 治疗原则与分层管理
银屑病的治疗遵循分层管理原则，主要依据疾病严重程度。严重程度通常通过**银屑病面积与严重程度指数**和**皮肤病生活质量指数**进行评估[8][9]。
* **轻度银屑病**：定义为 PASI ≤10 且 DLQI ≤10，通常以外用治疗为主[8][9]。
* **中重度银屑病**：定义为 PASI >10 或 DLQI >10，需要考虑系统治疗（包括光疗、传统系统药物、生物制剂和小分子靶向药物）[8][9]。
## 具体治疗方法
### 1. 外用治疗
外用治疗是银屑病，尤其是轻度银屑病的基础和一线治疗。
* **保湿剂**：被推荐作为银屑病的基础治疗，可降低复发率和减轻复发严重程度[1][2]。在皮损稳定期可使用含角质松解成分（如水杨酸、尿素）的制剂；在进展期使用以滋润修护为主的制剂；缓解期可使用含神经酰胺等具有修复皮肤屏障作用的保湿剂[1]。建议每日使用2次，沐浴后全身使用，并鼓励长期坚持[1]。
* **外用糖皮质激素**：根据疗效强度分为超强效、强效、中效和弱效[1]。
* **应用原则**：强效外用糖皮质激素连续使用不应超过4周，病情控制后应降低用药频率或换用其他药物维持[1]。在面部、褶皱部位宜短期使用弱效或中效制剂，因引起皮肤萎缩的风险较高[1]。
* **用药策略**：可采用序贯（先用强效药物快速控制，后换用安全药物维持）、交替或联合疗法[1]。
* **维生素D3衍生物**：如卡泊三醇，是斑块状银屑病的一般首选药物，可长期应用[1]。
* **外用钙调神经磷酸酶抑制剂**：如他克莫司、吡美莫司，常用于面部、褶皱部位等敏感区域，皮肤萎缩风险低，可作为长期局部治疗的替代选择[1][8]。
* **维A酸类药物**：如他扎罗汀，可与其他外用制剂交替或联合使用[1]。具有致畸性，妊娠期及哺乳期妇女禁用[1]。
* **外用复方制剂**：可提高疗效和患者依从性，大部分每日仅需外用1次[1]。
* **维A酸类和糖皮质激素复方制剂**：如他扎罗汀倍他米松乳膏[1]。
* **卡泊三醇和糖皮质激素复方制剂**：如卡泊三醇倍他米松软膏/凝胶[1]。
* **注意事项**：国内仅批准用于成人；含强效糖皮质激素成分者不可在面部使用；含维A酸类成分者，妊娠期及哺乳期妇女禁用[1]。
* **其他外用药物**：
* **本维莫德**：每日最大使用剂量不超过6g，治疗面积不应超过体表面积的10%。涂药后皮损应避免紫外线照射；不建议用于头面部、腹股沟、肛门生殖器等部位[1]。
* **抗人IL-8单克隆抗体乳膏**：每日2次，疗程8-12周。少数患者可能出现轻微皮肤刺激反应，一般可自行消退[1]。
### 2. 光疗
光疗是中重度银屑病的重要治疗选择，尤其在外用治疗效果不佳时[7]。
* **窄谱中波紫外线**：是目前治疗银屑病的主要光疗方法，起效快，不良反应小，对孕妇、儿童相对安全[1][7]。
* **初始治疗**：以50%-70%最小红斑量起始，每周治疗3次，根据反应递增剂量[1]。
* **维持治疗**：皮疹消退超过80%后，可逐渐减少治疗频率，总治疗时间常需4个月或更长[1]。
* **光化学疗法**：是补骨脂素与长波紫外线相结合的疗法[1]。
* **联合治疗**：NB-UVB可与某些系统治疗（如阿维A、甲氨蝶呤、富马酸酯、阿普米司特或生物制剂）联合，作为短期救援疗法控制病情突发[7]。NB-UVB与阿维A的联合疗法可用于成人和青少年严重慢性银屑病，但必须避免用于有生育潜力者[7]。
### 3. 传统系统治疗（常规系统药物）
当外用治疗和光疗无法控制病情时，需启用系统治疗。
* **甲氨蝶呤**：是使用超过25年的经典系统治疗药物[3]。是斑块状银屑病（中重度）的系统治疗选择之一[1]，也是治疗银屑病性关节炎和部分并发症（如大疱性类天疱疮）的主要用药之一[1]。
* **环孢素**：同样是使用超过25年的药物[3]。可用于中重度斑块状银屑病[1]，对泛发性脓疱型银屑病严重急性患者可作为初始治疗选择之一[1]。
* **阿维A**：属于维A酸类药物，使用超过25年[3]。可用于中重度斑块状银屑病[1]，也是泛发性脓疱型银屑病长期维持治疗的常用选择[1]。具有致畸性。
* **富马酸酯**：在欧洲（尤其是德国）使用超过25年，其二甲酯在欧洲自2017年开始使用[3]。
* **其他**：雷公藤多苷、硫唑嘌呤等免疫抑制剂也用于银屑病的治疗[1]。
### 4. 生物制剂
生物制剂是蛋白类药物，通过特异性靶向免疫介质（细胞因子或其受体）发挥作用[3][5]。它们对中重度银屑病疗效显著，可能被视为一线治疗选择，但在许多国家通常在其他系统治疗无效或禁忌后才使用[8]。
* **肿瘤坏死因子-α抑制剂**：包括依那西普（2004年）、英夫利西单抗（2005年）、阿达木单抗（2007年）和培塞利珠单抗（2018年）[3]。可用于中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病、外阴及褶皱部位顽固性病变[1][4]。阿达木单抗可用于4岁及以上儿童[6]。
* **白细胞介素-12/23抑制剂**：乌司奴单抗（2009年）[3]。
* **白细胞介素-17抑制剂**：包括司库奇尤单抗（2015年）、依奇珠单抗（2016年）、布罗达单抗（2018年）和比美奇珠单抗（2021年）[3]。这类药物对甲银屑病疗效已得到验证[1]。司库奇尤单抗、依奇珠单抗等可用于6岁及以上儿童[6]。
* **白细胞介素-23抑制剂**：包括古塞奇尤单抗（2017年）、替拉奇珠单抗（2018年）、瑞莎奇珠单抗（2019年）[3]。可用于中重度斑块状银屑病[4]。
* **临床应用**：生物制剂常用于治疗难治性中重度银屑病[1]。对于泛发性脓疱型银屑病，TNF-α抑制剂或IL-17A抑制剂（如佩索利单抗）可作为初始治疗选择，病情控制后可改用传统药物维持[1]。不同生物制剂之间可能存在转换治疗的有效性[1]。
### 5. 小分子靶向口服药物
这类药物通过阻断细胞内的酶（如磷酸二酯酶4或酪氨酸激酶2）发挥作用[3]。
* **磷酸二酯酶4抑制剂**：阿普米司特（2015年）[3]，是斑块状银屑病的系统治疗选择之一[1]。
* **酪氨酸激酶2抑制剂**：度乌拉维替尼（2023年）[3]。根据NICE指南，对于中重度斑块型银屑病，当患者及其临床医生认为阿达木单抗、比美奇珠单抗或替拉奇珠单抗不适合时，度乌拉维替尼可作为一种成本有效的治疗选择[4]。
### 6. 中医药与替代疗法
* **中医药疗法**：在整体观和辨证论治指导下，形成从“血”论治的基本理论（血热、血瘀、血燥证），采用中药内治、外治（膏剂、熏蒸、药浴等）和非药物疗法（针灸、拔罐等）[1]。强调“异病同治”原则管理银屑病共病[1]。需注意药物过敏风险，妊娠期、哺乳期及已知过敏者应避免使用[2]。
* **心理疗法**：包括支持性心理治疗、认知和行为治疗（如生物反馈、音乐冥想）、人际治疗等，以改善患者心理状态[1]。
* **其他替代疗法**：
* **鱼油/ω-3脂肪酸**：可能通过抗炎作用对银屑病有益，但需注意污染物（如汞）积累风险，孕妇应谨慎使用[1][2]。
* **维生素D补充剂**：外用类似物可改善皮损，口服补充剂可能有一定作用，但过量可能导致高钙血症[2]。
* **无麸质饮食**：仅推荐用于确诊乳糜泻的银屑病患者[2]。
## 特殊部位与类型银屑病的治疗
* **头皮银屑病**：可使用中、强效外用糖皮质激素[1]。
* **外阴/褶皱部位银屑病**：
* **一线治疗**：弱效外用糖皮质激素（短期使用，最长4周）、TCI、维生素D3衍生物，可联合润肤剂[1]。
* **二线治疗**：煤焦油制剂、PDE4抑制剂[1]。
* **顽固或严重病例**：推荐生物制剂或其他系统治疗[1]。
* **点滴状银屑病**：外用刺激性较小的维生素D3衍生物和弱/中效糖皮质激素，光疗优先选择NB-UVB。系统治疗可使用抗生素（有感染症状者）、中药、阿维A及免疫抑制剂。不推荐使用生物制剂[1]。
* **脓疱型银屑病**：
* **泛发性**：阿维A可长期使用；严重急性患者可选用TNF-α抑制剂或环孢素初始治疗，后改用阿维A或甲氨蝶呤维持[1]。
* **关节病型银屑病**：生物制剂是常用治疗选择[1]。
## 儿童银屑病治疗
儿童银屑病的治疗需根据严重程度评估（PASI、BSA、CDLQI）[6]。
* **轻度**：可有效使用外用糖皮质激素。其他外用药物包括卡泊三醇倍他米松复方制剂（超说明书）、维生素D类似物（超说明书）、钙调神经磷酸酶抑制剂（超说明书）[6]。
* **中重度**：
* **光疗**：NB-UVB是12岁及以上儿童的可行选择，经验上也可用于更年幼儿童（如8岁）[6]。
* **系统治疗**：符合年龄要求的儿童（阿达木单抗≥4岁，其他四种生物制剂≥6岁）可使用生物制剂作为一线治疗[6]。
## 治疗策略与注意事项
1. **避免诱因**：预防感染（如链球菌）、管理情绪压力、避免外伤（同形反应）、谨慎使用可能加重病情的药物（如β受体阻滞剂、非甾体抗炎药、锂制剂等）[1]。
2. **共病管理**：银屑病常与心血管代谢疾病等多种共病相关，应定期评估并积极治疗[1]。
3. **治疗顺序**：通常遵循从外用治疗、光疗到系统治疗的阶梯模式[4][8]。但对于中重度患者，生物制剂因其高效性，其使用时机正在提前[8]。
4. **治疗目标**：随着高效生物制剂的出现，治疗成功的目标已从PASI 75提升至PASI 90[8]。
## 结论
银屑病的治疗方法丰富，从基础的外用保湿、糖皮质激素，到光疗、传统系统药物，再到靶向性极强的生物制剂和小分子口服药，构成了一个完整的治疗体系。治疗选择必须个体化，综合考虑疾病严重程度、部位、类型、患者年龄、共病、生育计划、个人偏好及药物安全性。长期慢病管理还需结合健康教育、心理支持和生活方式干预，以实现控制病情、减少复发、提高生活质量的最终目标[1]。**本信息仅供教育参考，具体治疗方案请务必咨询专业皮肤科医生。**
