Type 2 Diabetes Guidelines Update

## 2型糖尿病诊疗指南近三年主要更新总结 检索到的近三年（约2023-2025年）国内外主要2型糖尿病诊疗指南更新，其核心转变是从“以降糖为中心”向“以患者为中心、以临床结局为导向”的综合管理模式演进。治疗方案的变化主要体现在起始治疗选择、联合治疗时机以及药物推荐优先级上。 ### 一、核心治疗理念的演变 | 维度 | 旧版（约2020-2021年）核心理念 | 新版（约2023-2025年）核心理念 | 更新要点 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **治疗目标** | 以糖化血红蛋白（HbA1c）达标为核心控制目标。 | **综合管理**：强调在合理控糖基础上，同等重视体重管理、改善心肾预后及降低死亡风险[3][10]。 | 从“血糖中心论”转向“患者结局中心论”。 | | **决策模式** | 基于血糖水平的阶梯式治疗。 | **风险分层与个体化**：根据患者是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）或其高危因素制定起始和联合治疗方案[1][3][9]。 | 治疗路径分化，更早引入具有器官保护作用的药物。 | | **药物角色** | 新型降糖药（如SGLT2i、GLP-1RA）主要作为二线或三线降糖选择。 | **心肾保护与减重**：SGLT2i和GLP-1RA被提升至一线治疗地位，用于管理器官层面风险（心、肾、血管），而不仅仅是降低血糖[2][3]。 | 药物定位从“降糖工具”转变为“多效性器官保护剂”。 | ### 二、具体治疗方案的关键变化 #### 1. 起始治疗的选择 * **旧版方案**：**二甲双胍**是绝大多数2型糖尿病患者无可争议的一线首选药物。 * **新版方案**：**二甲双胍的一线地位被重新评估和分层**。 * **对于合并ASCVD、HF、CKD或其高危因素的患者**：最新证据支持将**SGLT2抑制剂（SGLT2i）** 或**GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）** 作为与二甲双胍并列的一线选择，甚至在某些高危人群中优先考虑[3][12]。 * **证据驱动**：多项大型心血管结局试验（CVOT）和肾脏结局试验，例如**DAPA-HF**、**EMPEROR-Reduced**（HF）、**CREDENCE**、**DAPA-CKD**（CKD），以及**LEADER**、**REWIND**（ASCVD）等，证实了SGLT2i和GLP-1RA在降低心衰住院、心血管死亡、主要不良心血管事件（MACE）及延缓肾病进展方面的明确获益[2][13]。 #### 2. 联合治疗的时机与策略 * **旧版方案**：通常采用“阶梯治疗”，即二甲双胍单药治疗不达标后，再逐步加用第二种、第三种不同机制的药物。 * **新版方案**：**更早启动联合治疗**，尤其是针对高危患者。 * **早期联合**：对于血糖显著升高（如HbA1c >9.0%）或存在高心肾风险的患者，初始治疗即可考虑联合使用不同机制的药物，以更快达标并及早提供器官保护[1][10]。 * **优选联合**：当需要联合治疗时，**SGLT2i与GLP-1RA的联合**被特别强调，因其机制互补，能同时覆盖心、肾、代谢多重获益[2][4]。 * **证据驱动**：对强化降糖长期随访研究（如UKPDS后续分析）显示，早期严格控糖对微血管和大血管并发症有长期获益（“代谢记忆”效应）[3]。同时，SGLT2i和GLP-1RA的CVOT证据支持早期使用以最大化器官保护。 #### 3. 新型药物类别的纳入与定位 * **双重GIP/GLP-1受体激动剂（如替尔泊肽 Tirzepatide）**： * **旧版**：未涉及或仅作为新兴证据提及。 * **新版**：被正式纳入指南，用于2型糖尿病的血糖控制和体重管理。其在**减重效果**方面显示出优于选择性GLP-1RA的潜力[2][4][13]。 * **证据驱动**：**SURPASS**（降糖）和**SURMOUNT**（减重）系列临床试验提供了强有力的疗效证据[2]。 * **非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮 Finerenone）**： * **旧版**：未涉及。 * **新版**：在合并CKD的2型糖尿病患者中，被确认具有与SGLT2i和GLP-1RA相似的肾脏和心血管获益[13]。 * **证据驱动**：**FIDELIO-DKD**和**FIGARO-DKD**试验证实了其降低肾脏复合终点和心血管事件的风险[13]。 #### 4. 对传统药物角色的再定义 * **磺脲类药物**：在多部新版指南中地位下降。例如，2023年意大利指南明确指出，**不推荐**磺脲类和格列奈类用于2型糖尿病的治疗，因其低血糖风险和缺乏心肾获益证据[12]。 * **胰岛素**：仍为重要治疗手段，但启动时机被重新考量。强调在联合口服药及GLP-1RA后血糖仍不达标时启用，并更注重与新型药物的联合方案[1]。 ### 三、其他重要更新领域 1. **血糖监测**：持续葡萄糖监测（CGM）的推荐范围扩大。从主要用于1型糖尿病和胰岛素治疗的2型糖尿病，扩展到部分非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，以实现更精细化的管理[2][10]。 2. **体重管理**：作为综合管理的核心目标之一被空前重视。除了生活方式干预，GLP-1RA和替尔泊肽等药物的减重作用被整合进治疗路径[2][4]。 3. **老年糖尿病管理**：中国2024版老年糖尿病指南强调“简约治疗”和“去强化治疗策略”，更关注整体健康状况、生活质量和治疗安全性，设定个体化的血糖控制目标[8]。 ### 总结 近三年的指南更新主要由**大型心血管和肾脏结局试验的高级别证据**驱动，彻底改变了2型糖尿病的治疗格局。治疗决策的基石从“血糖数值”转变为“患者风险分层”，**SGLT2i和GLP-1RA因其明确的心肾保护证据，已从后线降糖药跃升为一线器官保护药物**。同时，**替尔泊肽和非奈利酮**等新药的出现丰富了治疗选择。未来的临床实践将更加注重早期、联合、个体化的综合管理，以改善患者的长期预后和生活质量。 --- *以上总结基于对近期发布的国内外糖尿病防治指南及解读文献的分析，旨在提供临床参考。具体的治疗决策需结合患者个体情况、最新临床证据和当地医疗规范。*

## SGLT2抑制剂延缓CKD进展的分子与病理生理机制 SGLT2抑制剂（SGLT2i）延缓慢性肾脏病（CKD）进展的肾脏保护作用，已由多项大型随机对照试验（RCT）证实，其机制独立于降糖效应，是多通路协同作用的结果[1][2][4][6]。核心病理生理学基础在于其能够**纠正肾小球高滤过状态**，并减轻由此引发的后续损伤级联反应。 ### 核心机制：恢复管球反馈，降低肾小球内压 **以下示意图详细展示了SGLT2抑制剂通过恢复管球反馈（TGF）减轻肾小球高滤过的核心机制：**  *Figure: 生理与病理生理机制示意图，展示SGLT2抑制剂通过恢复管球反馈（TGF）减轻糖尿病引起的肾小球高滤过机制。* 如图所示，其核心通路如下[2][8]： 1. **抑制近端小管重吸收**：SGLT2i特异性抑制近端肾小管S1段SGLT2蛋白，减少葡萄糖和钠离子的重吸收。 2. **增加远端钠递送**：未被重吸收的钠离子被输送至远端的致密斑（Macula Densa）。 3. **激活管球反馈**：致密斑感知到钠离子负荷增加，通过旁分泌信号（主要为腺苷）引起入球小动脉收缩。 4. **降低肾小球内压**：入球小动脉收缩有效降低了肾小球毛细血管内压和肾小球滤过率（GFR），从而**减轻肾小球高滤过和超负荷工作状态**。这正是SGLT2i用药初期出现可逆性eGFR下降（“急性eGFR下降”）的药理学基础，但该现象与长期肾脏获益并不矛盾，反而可能是其保护作用的起始环节[1][2]。 ### 多通路协同的肾脏保护网络 基于上述核心血流动力学改变，SGLT2i通过以下分子和细胞通路发挥多效性保护作用： | 作用通路 | 具体机制 | 临床与病理生理意义 | | :--- | :--- | :--- | | **改善肾小球血流动力学** | 如上所述，通过管球反馈降低肾小球内压和滤过分数。 | **直接减轻肾小球机械应力**，延缓肾小球硬化和足细胞损伤，是延缓eGFR长期下降速率（研究显示恩格列净可减缓64%）的根本[1]。 | | **减轻肾小管工作负荷与缺氧** | 减少近端小管对葡萄糖和钠的重吸收，降低小管细胞耗氧量（Na⁺-K⁺ ATP酶活性下降）。同时，渗透性利尿可能改善肾髓质血供。 | **改善肾组织缺氧**，减轻缺氧诱导因子（HIF）激活所介导的炎症和纤维化，这可能解释了其降低急性肾损伤（AKI）风险（恩格列净降低AKI事件27%）的原因[1][2]。 | | **降低尿蛋白** | 肾小球内压下降直接减少蛋白滤过。此外，可能通过改善足细胞功能和减轻炎症间接减少蛋白尿。 | **蛋白尿是CKD进展的独立危险因素**。减少蛋白尿可减轻其对肾小管的直接毒性，并抑制由此引发的炎症和纤维化信号通路。 | | **改善代谢与炎症环境** | 降低血糖、减轻体重、降低血压、改善血脂谱。在肾脏局部，可能通过影响能量代谢（如促进酮体利用）和抑制NLRP3炎症小体等通路。 | **创造不利于肾脏纤维化的全身及局部微环境**。这些系统性益处与肾脏保护作用协同。 | | **抗纤维化作用** | 通过上述机制间接实现，也可能存在直接抑制转化生长因子-β（TGF-β）、结缔组织生长因子（CTGF）等促纤维化因子表达的作用。 | **延缓肾间质纤维化和肾小管萎缩**，这是CKD进展至终末期的最终共同病理改变。 | ### 对“急性eGFR下降”的再认识与安全性 早期使用SGLT2i后出现的eGFR短暂下降（通常<30%基线值）曾引发临床担忧。然而，最新个体参与者水平荟萃分析提供了关键证据[1]： - **不影响长期获益**：无论急性eGFR下降幅度如何，恩格列净的长期肾脏保护作用（降低CKD进展风险30%，降低肾衰竭风险34%）保持一致。 - **不增加AKI风险**：相反，恩格列净将AKI不良事件风险降低了27%[1]。 - **机制解读**：该“下降”是上述**管球反馈激活、肾小球内压生理性下调**的药效学表现，而非肾损伤标志。它反映了肾脏从高负荷、高耗能状态向更节能、受保护状态的转变[2]。 ### 临床证据支持 **以下临床试验结果柱状图直观展示了SGLT2抑制剂在心肾结局方面的显著临床获益：**  *Figure: 临床试验结果柱状图，汇总了五项大型临床试验，展示了SGLT2抑制剂在降低心血管死亡、心衰住院及肾脏复合结局风险方面的显著临床获益。* 这些机制得到了高级别临床证据的强力支持。例如： - **EMPA-KIDNEY试验**：在广泛CKD患者（无论是否合并糖尿病）中，恩格列净将肾脏复合终点（包括肾衰竭、eGFR持续大幅下降或肾脏性死亡）风险降低28%[4]。 - **DAPA-CKD试验**：达格列净在CKD患者中显示出相似的肾脏保护作用，将肾脏复合终点风险降低39%[4][5]。 - **指南推荐**：基于此类证据，2024年MAGIC指南建议对高/中/低CKD进展风险患者均考虑使用SGLT2i（推荐强度不同）[3]。2025年KDA指南也明确指出，SGLT2i的肾脏保护作用在糖尿病和非糖尿病CKD患者中均得到证实[4]。 ### 总结 SGLT2抑制剂延缓CKD进展的核心在于**通过抑制近端小管SGLT2，恢复生理性管球反馈，从而有效降低肾小球内压和高滤过**。这一初始的血流动力学改善，触发了减轻肾小管工作负荷、改善组织缺氧、降低蛋白尿、抑制炎症与纤维化等多条下游通路的协同效应，共同构成了其强大的肾脏保护网络。用药初期的eGFR短暂下降是其发挥保护作用的药理学标志，并不削弱长期获益，且与更低的AKI风险相关。 --- *以上机制阐述基于当前检索到的文献和指南证据。临床应用时，需遵循具体药品说明书，并综合考虑患者个体情况。*

## SGLT2抑制剂与RAAS抑制剂在CKD中的协同作用机制与叠加效应 SGLT2抑制剂（SGLT2i）与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi，主要为ACEI/ARB）是当前延缓慢性肾脏病（CKD）进展的两大基石药物。检索证据表明，两者通过不同且互补的机制发挥协同保护作用，联合应用可产生叠加甚至超叠加的肾脏获益。 ### 一、核心协同作用机制 SGLT2i与RAASi分别作用于肾单位的**不同部位**和**不同病理生理通路**，形成多靶点、多层次的肾脏保护网络。 **以下示意图详细展示了SGLT2抑制剂通过恢复管球反馈（TGF）减轻肾小球高滤过的核心机制，这是其与RAASi协同作用的基础：**  *Figure: 生理与病理生理机制示意图，展示SGLT2抑制剂通过恢复管球反馈（TGF）减轻糖尿病引起的肾小球高滤过机制。* 如图所示，两者的协同机制可总结如下： | 作用靶点/通路 | RAAS抑制剂（ACEI/ARB） | SGLT2抑制剂 | 协同效应 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **作用部位** | 主要作用于**出球小动脉**，通过抑制血管紧张素II，选择性扩张出球小动脉。 | 主要作用于**近端小管S1段**，通过抑制SGLT2，增加远端钠递送，激活管球反馈，收缩**入球小动脉**[12]。 | **双向调节肾小球血流动力学**：RAASi降低出球小动脉阻力，SGLT2i降低入球小动脉阻力，共同**更有效地降低肾小球毛细血管内压和滤过分数**，减轻肾小球高滤过和机械应力。 | | **降低蛋白尿** | 通过降低肾小球内压、改善滤过膜通透性来减少蛋白尿。 | 通过降低肾小球内压、可能改善足细胞功能来减少蛋白尿[6]。 | **叠加降低蛋白尿**：两者机制互补，联合使用比单药治疗能更大幅度地降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。这是延缓CKD进展的关键。 | | **抗炎与抗纤维化** | 抑制血管紧张素II介导的促炎、促纤维化（如TGF-β）信号通路。 | 通过改善肾组织缺氧、降低氧化应激（如降低肾脏氧化应激>50%）、抑制NLRP3炎症小体活性等途径发挥抗炎抗纤维化作用[1]。 | **多通路抑制损伤级联**：从上游（RAAS激活）和下游（缺氧、氧化应激）共同阻断炎症和纤维化进程，更全面地保护肾实质。 | | **全身效应** | 降低血压，减轻心脏后负荷。 | 降低血压、减轻体重、改善代谢，降低心脏前负荷。 | **协同改善心肾共病环境**：共同优化血压、容量和代谢状态，为心肾功能创造更有利的全身环境。 | ### 二、临床叠加效应的研究证据 所有近期的大型肾脏结局研究均在**最大化耐受剂量RAASi**的背景治疗下进行，证实了SGLT2i在此基础上的**额外获益**[1]。 1. **对eGFR长期下降斜率的叠加保护**： * **历史对照**：RAASi（如厄贝沙坦）可将CKD患者的eGFR年下降率从约10 mL/min/1.73m²减缓至约5-6 mL/min/1.73m²[5]。 * **叠加SGLT2i后**：在RAASi基础上加用SGLT2i，可**进一步显著减缓eGFR下降斜率**。例如，在CREDENCE、DAPA-CKD等试验中，SGLT2i治疗组的eGFR年下降率较安慰剂组进一步大幅减缓[4][5]。这直接证实了两种药物在延缓肾功能丧失方面的叠加效应。 2. **对硬终点风险的叠加保护**： * **肾脏复合终点**：在优化RAASi治疗的基础上，SGLT2i仍能将肾脏复合终点（包括eGFR持续大幅下降、终末期肾病或肾脏性死亡）的风险**额外降低约30-40%**[4][7]。例如，EMPA-KIDNEY试验中，恩格列净将肾脏复合终点风险降低28%[4]。 * **心血管终点**：两者联用同样显示出对心力衰竭住院和心血管死亡风险的叠加保护[12]。 3. **对蛋白尿的协同降低**： * 这是两者协同作用最直观的体现。CONFIDENCE试验（评估恩格列净与非奈利酮联用）虽非直接针对RAASi，但其原理相似，显示联合治疗对降低UACR具有**叠加甚至超叠加效应**[3]。在RAASi基础上加用SGLT2i，可观察到UACR的进一步显著下降。 ### 三、临床实践中的协同应用策略 基于上述机制和证据，当前指南形成了明确的协同应用策略： 1. **治疗基础**：**RAASi是CKD管理的起始和基础**。所有考虑使用SGLT2i的患者，均应首先调整RAASi至最大耐受剂量[1][7]。 2. **叠加时机**：对于存在CKD进展风险的2型糖尿病患者（尤其是UACR ≥30 mg/g），在RAASi基础上，**应尽早启动SGLT2i**以获取叠加保护[4][11]。 3. **安全性协同**：两者联用总体安全。需注意： * **初始eGFR下降**：启动SGLT2i后出现的急性、可逆性eGFR下降（通常<30%），是其发挥血流动力学保护作用的药理学标志，**不应作为停药指征**[7][8]。 * **容量与血钾**：两者均有降压和轻度利尿作用，联用时需监测血压和容量状态。SGLT2i的轻度促尿钠排泄作用可能对RAASi相关的高钾血症风险有轻微抵消作用，但仍需常规监测血钾[1]。 ### 四、未来方向与三联疗法 研究已进一步探索在“RAASi + SGLT2i”双支柱基础上，加入第三类药物（如非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，nsMRA）的三联疗法。 * **证据**：CONFIDENCE试验表明，在2型糖尿病合并CKD患者中，恩格列净与非奈利酮联用比单药治疗能更大幅度降低UACR[1][3]。 * **指南建议**：2026年ADA标准指出，对于UACR ≥100 mg/g且eGFR 30-90 mL/min/1.73m²的2型糖尿病患者，在RAASi基础上，可考虑同时启动SGLT2i与nsMRA（如非奈利酮）[1]。2025年ABCD/UKKA指南也建议，对于经SGLT2i和GLP-1RA联合治疗后仍有残留蛋白尿的高危患者，可考虑加用nsMRA[4]。 **以下临床试验结果柱状图直观展示了SGLT2抑制剂在心肾结局方面的显著临床获益，这些研究均在RAASi背景治疗下进行：**  *Figure: 临床试验结果柱状图，汇总了五项大型临床试验，展示了SGLT2抑制剂在降低心血管死亡、心衰住院及肾脏复合结局风险方面的显著临床获益。* ### 总结 SGLT2抑制剂与RAAS抑制剂通过**作用于肾小球血流动力学的两端（入球与出球小动脉）**，并分别从**血流动力学、抗炎、抗纤维化**等多条互补通路协同作用，实现对CKD进展的更有效延缓。临床研究证实，在RAASi基础上加用SGLT2i可产生**叠加的肾脏保护效应**，进一步减缓eGFR下降、降低蛋白尿和硬终点风险。当前临床实践的核心是在最大化RAASi治疗的基础上，早期联合SGLT2i，并对部分高危患者考虑三联疗法，以最大程度地降低心肾残余风险。 --- *以上分析基于当前检索到的指南、共识及临床研究证据。具体治疗方案需结合患者个体情况，并遵循药品说明书及最新临床指南。*

## 不同eGFR分期CKD患者联用SGLT2i与RAASi的安全性与疗效分析 基于当前检索到的指南与临床研究证据，SGLT2抑制剂（SGLT2i）与肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）的联合应用在慢性肾脏病（CKD）患者中的安全性和疗效已得到广泛证实，但其在晚期CKD（G4-G5期）患者中的应用具有特殊性。 ### 一、疗效差异：从G1-G3期到G4-G5期 **1. 对eGFR下降斜率的延缓作用（疗效核心）** * **G1-G3期（eGFR ≥30 mL/min/1.73m²）**：联合治疗显示出明确的**叠加肾脏保护效应**。在RAASi最大耐受剂量治疗的基础上，加用SGLT2i可**进一步显著减缓eGFR的长期下降速率**。例如，一项个体参与者水平的荟萃分析显示，恩格列净可将慢性eGFR下降速率减缓64%[3]。SMART-C荟萃分析也证实，SGLT2i在eGFR ≥30 mL/min/1.73m²的广泛人群中（包括正常白蛋白尿者）均能一致性地降低CKD进展风险（HR 0.62）和肾衰竭风险（HR 0.66）[5]。 * **G4期（eGFR 15-29 mL/min/1.73m²）**：疗效证据充分。**SMART-C荟萃分析**明确指出，SGLT2i的肾脏保护获益**一致性地延伸至基线eGFR为30 mL/min/1.73m²（即G4期起点）的患者**[5]。EMPA-KIDNEY试验也纳入了eGFR低至20 mL/min/1.73m²的患者，证实了恩格列净在此人群中的肾脏获益[7]。因此，在G4期患者中，联合治疗仍能有效延缓肾功能恶化。 * **G5期（eGFR <15 mL/min/1.73m²）及透析前**：**启动治疗的证据有限，但继续治疗安全**。当前指南（如2026年ADA标准）推荐SGLT2i的**启动阈值为eGFR ≥20 mL/min/1.73m²**[1]。对于eGFR已低于此值的G5期非透析患者，缺乏大型RCT证据支持在此阶段起始SGLT2i。**然而，对于起始治疗后eGFR下降至<15 mL/min/1.73m²的患者，现有证据支持可安全继续用药直至肾衰竭（需要肾脏替代治疗）**[1]。 **2. 对硬终点风险的降低** 联合治疗降低肾脏复合终点（包括肾衰竭、eGFR大幅下降或肾脏性死亡）风险的效益在不同eGFR分期中趋势一致。在CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等关键试验中，大量受试者基线eGFR在30-60甚至20-45 mL/min/1.73m²范围内，均观察到显著的绝对风险降低[6][7]。 ### 二、安全性差异与特别关注点 **1. 急性eGFR下降（“药理学性下降”）** * **现象**：启动SGLT2i后，几乎所有患者都会出现一过性、可逆的eGFR下降（通常较基线下降<30%）。这是药物通过管球反馈降低肾小球内压、发挥肾脏保护作用的**药理学标志**，而非肾损伤[3][8]。 * **分期差异**：在eGFR较低的G4期患者中，这种初始下降的绝对值可能更明显，更容易引起临床关注。 * **临床处理**：**新版指南（如2024 KDIGO解读）明确指出，SGLT2i启动时的eGFR可逆性下降不是停药指征**[8]。中国《国家心力衰竭指南2023》也强调，不应因此中断用药[11]。 **2. 急性肾损伤（AKI）风险** * **总体安全性**：与上述“药理学性下降”相反，SGLT2i**实际上显著降低了AKI风险**。荟萃分析显示，恩格列净将AKI不良事件风险降低了27%[3]。 * **分期考量**：尽管在晚期CKD患者中总体安全，但仍需确保患者处于**血容量稳定状态**，避免在脱水、肾灌注不足时启用或联用强效利尿剂。 **3. 其他不良反应** * **生殖系统感染与糖尿病酮症酸中毒（DKA）**：风险与eGFR分期无直接关联，主要与药物本身特性相关。在晚期CKD患者中，SGLT2i的降糖作用减弱，但非血糖依赖的器官保护作用依然存在，且DKA风险仍需警惕（尤其是胰岛素剂量大幅调整时）[1]。 * **容量与血压**：SGLT2i与RAASi均有降压和轻度利尿作用。在G4-G5期患者中，其容量调节能力更差，联用时需**密切监测血压、体重和症状**，防止体位性低血压或过度脱水，必要时调整利尿剂或降压药剂量[13]。 ### 三、临床实践建议总结 | eGFR分期 | 启动SGLT2i（联用RAASi） | 继续使用SGLT2i（联用RAASi） | 关键监测与注意事项 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **G1-G3期** (≥30 mL/min/1.73m²) | **强烈推荐**。是联合治疗获益最大的阶段，应早期启用以最大化延缓eGFR下降[1][6]。 | **持续推荐**。 | 1. 监测初始eGFR下降（预期内）。<br>2. 常规监测血压、容量状态。 | | **G4期** (15-29 mL/min/1.73m²) | **推荐启动**（eGFR ≥20 mL/min/1.73m²）。证据支持在此阶段起始治疗仍能获得明确的肾脏和心血管获益[1][5][7]。 | **持续推荐**。 | 1. **密切监测**初始eGFR变化和容量状态。<br>2. 确保患者血容量正常，避免脱水。 | | **G5期** (<15 mL/min/1.73m²，非透析) | **不推荐常规起始**。缺乏在此eGFR水平起始的RCT证据，指南推荐起始阈值为≥20 mL/min/1.73m²[1]。 | **可以安全继续**。对于起始后eGFR进入此期的患者，可继续用药直至需要肾脏替代治疗[1]。 | 1. 重点评估容量状态和血压。<br>2. 关注营养状况，预防非高血糖性DKA。 | | **透析患者** | **禁用**。SGLT2i在透析患者中无应用指征。 | **需停药**。 | - | **核心原则**： 1. **RAASi是基础**：在所有分期中，均应首先将RAASi调整至最大耐受剂量[2][8]。 2. **早期联合**：对于有CKD进展风险的2型糖尿病患者，在eGFR允许（≥20 mL/min/1.73m²）时，应在RAASi基础上尽早联合SGLT2i[1][12]。 3. **正确解读eGFR变化**：区分“药理学性eGFR下降”（有益）与“病理性AKI”（有害），避免因误解而提前停用有效药物[3][8][11]。 **以下临床试验结果柱状图直观展示了SGLT2抑制剂在不同eGFR患者中一致的心肾保护获益：**  *Figure: 临床试验结果柱状图，汇总了五项大型临床试验，展示了SGLT2抑制剂在降低心血管死亡、心衰住院及肾脏复合结局风险方面的显著临床获益。* ### 总结 SGLT2i与RAASi联用在CKD G1-G4期（eGFR ≥20 mL/min/1.73m²）患者中均安全有效，能叠加延缓肾功能衰退。在G4期患者中启动治疗仍能获益，但需密切监测容量状态。对于G5期非透析患者，不推荐起始SGLT2i，但起始后进入此期的患者可继续用药。两者联用的安全性基石在于正确管理容量和解读初始的eGFR生理性下降。 --- *以上建议基于当前临床研究及指南共识。具体治疗决策需结合患者全面临床情况，并遵循药品说明书。*