2型糖尿病合并CKD用药指南

## 临床证据与指南推荐 对于估算肾小球滤过率（eGFR）在 **20-30 mL/min/1.73m²** 范围内的 2 型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）患者，最新指南基于多项大型心血管和肾脏结局试验的证据，推荐以下药物作为延缓肾病进展和降低心血管风险的一线方案。 ### 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 SGLT2抑制剂被推荐用于此eGFR范围的患者，以降低CKD进展和心血管事件风险。 * **推荐依据**：多项关键试验（如CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）证实了SGLT2抑制剂在eGFR低至20 mL/min/1.73m²的患者中的肾脏和心血管获益[1][4][9][13]。EMPA-KIDNEY试验更是在eGFR低至20 mL/min/1.73m²的参与者中显示了疗效[1][13]。 * **具体推荐**： * **2026年ADA标准**：推荐在eGFR ≥20 mL/min/1.73m²的T2DM合并CKD患者中使用SGLT2抑制剂[1]。 * **2025年APSN指南**：推荐在eGFR ≥20 mL/min/1.73m²的T2DM合并CKD或心血管疾病患者中使用SGLT2抑制剂[8]。 * **2025年ADA初级保健指南**：建议在eGFR ≥20 mL/min/1.73m²时起始SGLT2抑制剂治疗CKD，并且如果eGFR后续低于此值，只要患者耐受，治疗可以继续[9]。 * **2023年ESC指南**：建议在eGFR >20 mL/min/1.73m²时开始使用SGLT2i治疗[19]。 * **重要说明**：在此eGFR范围内，SGLT2抑制剂的降糖效果会减弱[6][7]，但其肾脏和心血管保护作用独立于降糖效应[6]。因此，起始治疗的主要目的是器官保护，若需进一步控制血糖，应考虑联合其他降糖药物[6]。 ### 胰高糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1 RA被推荐用于此eGFR范围的患者，以降低心血管风险和延缓肾病进展。 * **推荐依据**：GLP-1 RA的降糖疗效在肾功能不全时得以保留，且低血糖风险低[1][14]。特别是司美格鲁肽的临床试验显示其对CKD患者的心血管、死亡率和肾脏结局有益[1][14]。 * **具体推荐**： * **2026年ADA标准**：建议将GLP-1 RA用于心血管风险降低，因其可减少心血管疾病事件并延缓CKD进展[1][13]。 * **2025年ADA标准**：新增推荐使用GLP-1 RA来降低心血管风险和延缓肾病进展[15]。 * **中国糖尿病防治指南(2024版)**：降糖管理时优先选择对肾脏终点有保护作用的GLP-1 RA[10][16]。 * **药物选择注意事项**：大多数GLP-1 RA（如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）在此eGFR范围内无需调整剂量[1][6]。但**艾塞那肽和利司那肽**主要经肾脏清除，在eGFR ≤30 mL/min/1.73m²时应避免使用[1][6]。 ### 新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 对于伴有蛋白尿（UACR ≥30 mg/g）的患者，在足量肾素-血管紧张素系统抑制剂基础上，可加用非奈利酮。 * **推荐依据**：非奈利酮被证实可降低T2DM相关CKD成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和心衰住院风险[3]。 * **具体推荐**： * **中国专家共识**：强推荐用于伴蛋白尿的T2DM相关CKD成人患者[3]。 * **2023年ESC指南**：对于eGFR ≥25 mL/min/1.73m²的T2DM合并CKD患者，推荐在ACEI/ARB基础上加用非奈利酮[19][20]。 * **重要限制**：非奈利酮**不应**在eGFR <25 mL/min/1.73m²的患者中起始治疗[3]。因此，对于eGFR 20-25 mL/min/1.73m²的患者，需根据具体数值谨慎评估。 ### 二甲双胍的使用考量 二甲双胍在此eGFR范围内需严格评估，**不作为一线肾脏保护药物**。 * **使用限制**：根据FDA修订指南，二甲双胍在eGFR <30 mL/min/1.73m²时**禁忌使用**[1][13]。对于已在使用二甲双胍的患者，当eGFR降至30-45 mL/min/1.73m²时需减量，低于30 mL/min/1.73m²时应停用[1]。 * **定位**：二甲双胍虽有效且安全，但无直接的肾脏获益证据[1]。在此eGFR阶段，其使用受肾功能限制。 ## 综合治疗方案与注意事项 1. **治疗目标**：对于eGFR 20-30 mL/min/1.73m²的T2DM合并CKD患者，治疗重点从单纯的血糖控制转向**综合风险管理**，核心目标是**延缓CKD进展**和**降低心血管事件及死亡风险**[1][17]。 2. **基础治疗**：所有患者均应接受**最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统抑制剂**（ACEI或ARB）治疗，尤其当存在白蛋白尿时[13]。 3. **联合治疗策略**：SGLT2抑制剂和GLP-1 RA具有互补的机制和获益，可考虑联合使用以最大化心肾保护[1][13]。非奈利酮则可作为在RAS抑制剂基础上，针对伴有蛋白尿患者的强化治疗选择[3][19]。 4. **安全性监测**： * **SGLT2i**：罕见糖尿病酮症酸中毒风险（T2DM中发生率约1/1000至1/10000）[6]。 * **GLP-1 RA**：注意胃肠道不良反应。 * **非奈利酮**：**必须监测血钾**。起始治疗或调整剂量后4周内应检测血清钾，并在整个治疗期间定期监测[3]。血钾>5.5 mmol/L时应暂停使用[12]。 5. **转诊时机**：当eGFR <30 mL/min/1.73m²时，建议转诊至肾脏科服务，为肾脏替代治疗做准备[8][11]。 ## 关键证据缺口 当前检索到的文献中，对于eGFR在20-30 mL/min/1.73m²这一狭窄区间内，不同SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净）在疗效或安全性上是否存在差异，缺乏头对头的直接比较数据。临床选择需参考药品说明书和个体化因素。 ## 结论 对于eGFR 20-30 mL/min/1.73m²的T2DM合并CKD患者，基于器官保护的一线方案是**SGLT2抑制剂**（eGFR ≥20 mL/min/1.73m²时起始）和/或**GLP-1 RA**，并在伴有蛋白尿时考虑在RAS抑制剂基础上加用**非奈利酮**（需满足eGFR ≥25 mL/min/1.73m²），同时需严格评估并停用**二甲双胍**。