支气管哮喘治疗与管理

## 引言 支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性呼吸道疾病，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，症状具有可变性[1][2]。全球范围内，哮喘的患病率呈上升趋势。2021年全球疾病负担数据显示，全球哮喘年龄标准化患病率为3340.1/10万，患者总数约2.6亿[2]。在我国，2012年至2015年的调查显示，20岁及以上人群喘息相关哮喘患病率为4.2%，患者总数约4570万，但诊断率（28.8%）和控制率（28.5%）均远低于国际水平，凸显了加强哮喘管理的紧迫性[2]。 ## 定义与病理生理机制 哮喘是由多种细胞（包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病[1]。其核心特征包括慢性气道炎症、气道高反应性、可逆性气流受限以及长期病程可能导致的气道重塑[1]。这种炎症反应导致气道平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液分泌增多，从而引发临床症状[7]。 ## 诊断 哮喘的诊断基于典型的临床症状与可变气流受限的客观证据相结合[1][5][7][12]。 ### 临床症状与体征 典型症状包括反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常由接触变应原、冷空气、上呼吸道感染、运动等因素诱发[1][5]。发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长[1][5]。症状可经治疗缓解或自行缓解[1][5]。 ### 可变气流受限的客观检查 确诊需要以下至少一项客观证据[1][5]： 1. **支气管舒张试验阳性**：吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%，且绝对值增加>200 mL[1][5]。 2. **支气管激发试验阳性**：使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1下降≥20%[5]。 3. **呼气流量峰值（PEF）变异率升高**：PEF平均每日昼夜变异率>10%，或周变异率>20%[5]。 4. **抗炎治疗后肺功能显著改善**：规范抗炎治疗4周后，FEV1较基线值增加>12%且绝对值增加>200 mL[1][5]。 对于已开始吸入性糖皮质激素（ICS）治疗但诊断尚不明确的患者，2025年GINA策略提供了详细的诊断确认路径（Box 1-4），包括在停用支气管扩张剂后复查肺功能、评估治疗反应（升级或降级）以及考虑生物标志物检测等[3]。 ### 评估与分型 1. **严重程度分级**：根据达到哮喘控制所需治疗级别进行分级。**轻度哮喘**：经第1-2级治疗可控制；**中度哮喘**：需第3级治疗可控制；**重度哮喘**：需第4-5级治疗才能控制，或经此治疗仍不能控制[5]。 2. **炎症表型评估**：2024版中国指南新增了2型炎症分型评估，推荐检测外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）和呼出气一氧化氮（FeNO）等生物标志物，以指导个体化治疗[2]。FeNO升高（成人/青少年>50 ppb，儿童>35 ppb）或血EOS高于正常参考范围可支持2型哮喘的诊断，但需排除其他非哮喘因素[3]。 3. **鉴别诊断**：需与上气道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、胃食管反流、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等相鉴别[7][9]。对于学龄儿童和6岁以下儿童，鉴别诊断的范围有所不同[9]。 ## 治疗与管理 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制，减少未来急性发作风险，维持正常肺功能，并保障患者正常活动[6][8]。 ### 慢性持续期治疗 治疗采用阶梯式管理方案[2][6]。 - **控制药物**：以吸入性糖皮质激素（ICS）为基础，中重度哮喘可联合长效β2受体激动剂（LABA）[2][4]。白三烯受体拮抗剂、茶碱等也可作为选择[4]。 - **缓解药物**：首选速效β2受体激动剂（SABA）。2024版中国指南推荐首选ICS-福莫特罗作为缓解药物（路径1），以降低急性发作风险[2]。 - **重度哮喘**：对于重度哮喘，强调生物靶向药物的应用，如抗IgE、抗白细胞介素-5（IL-5）等单克隆抗体[2][11]。对于经第4级治疗仍控制不佳的难治性哮喘，应考虑使用生物制剂或支气管热成形术[11]。 ### 急性发作期处理 治疗目标是迅速缓解支气管痉挛，纠正低氧血症[10]。 1. **氧疗**：初始以纠正低氧血症为目的，哮喘患者的目标血氧饱和度（SpO2）为93%-95%[10]。 2. **支气管扩张剂**：短效β2受体激动剂（SABA）是首选药物。中重度急性发作可每20分钟间断吸入或连续雾化给药，随后根据反应调整[10]。最新GINA指出，对于急性发作高风险的成年患者，推荐SABA与ICS联合治疗[10]。 3. **全身性糖皮质激素**：对于中重度急性发作，应尽早使用口服或静脉糖皮质激素[10]。 4. **其他**：严重病例需评估是否需要呼吸支持[10]。 ### 特殊考虑 - **儿童哮喘**：是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，我国城市0-14岁儿童哮喘累计患病率已从1990年的1.09%上升至2010年的3.02%[8]。基层医疗卫生机构是儿童哮喘防治的重要平台[8]。 - **多民族医诊疗**：我国少数民族对哮喘有独特的理论体系和治疗技术，如蒙医的“呼吸不畅症”、藏医的“奥米德瓦”等[1]。 - **患者教育与管理**：应指导患者正确使用吸入装置，制定个体化的哮喘行动计划（“哮喘日记”或“患者卡”），包括缓解药物的使用时机和剂量，以及紧急联系方式[11]。 ## 结论 支气管哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其诊断需结合可变性症状和可变气流受限的客观证据。治疗遵循阶梯式方案，以吸入激素为基础，重度哮喘可考虑生物靶向治疗。急性发作期需快速使用支气管扩张剂和全身激素。当前我国哮喘管理面临诊断率、控制率双低的挑战，未来需借助炎症表型评估、生物制剂及信息技术，实现更精准的个体化管理[2]。所有医疗信息仅供参考，具体诊疗请遵从专业医师指导。