儿童哮喘科普
儿童哮喘科普
## 儿童哮喘概述
儿童哮喘，即儿童支气管哮喘，是一种以**慢性气道炎症**和**气道高反应性**为特征的异质性疾病[1]。其核心病理生理改变包括慢性气道炎症、气道高反应性、可逆性气流受限以及气道重构[1]。临床主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，常在夜间和/或清晨发作或加剧[1][12]。
全球儿童哮喘发病率呈上升趋势，3~6岁是高发年龄段[1]。在中国，哮喘已成为对公共卫生的重大挑战，城市0-14岁儿童哮喘累计患病率从1990年的1.09%上升至2010年的3.02%[11]。
## 诊断标准与挑战
儿童哮喘的诊断，尤其是在6岁以下儿童中，具有挑战性，主要依赖临床判断[7][8]。
### 典型哮喘的诊断
诊断需结合临床症状和客观检查[1]：
1. **临床症状与体征**：反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，常与接触变应原、感染、运动等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；症状可经治疗或自行缓解[1]。
2. **可变气流受限的客观证据**（符合任一条即可）[1]：
* 支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且绝对值增加>200 ml）。
* 支气管激发试验阳性（常用乙酰甲胆碱或组胺，FEV1下降≥20%为阳性）。
* 呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或周变异率>20%。
### 6岁以下儿童的诊断
此年龄段肺功能检查困难，诊断主要基于以下临床标准[2][13]：
1. **反复急性喘息发作**：过去12个月内至少有2次急性喘息发作[2]。
2. **排除其他可能诊断**：需与病毒性细支气管炎、迁延性细菌性支气管炎、气管软化、异物吸入、先天性心脏病等多种疾病相鉴别[2][5][12]。
3. **对哮喘治疗有及时反应**：包括使用短效β2受体激动剂（SABA）后数分钟内症状改善，或进行为期2-3个月的每日吸入性糖皮质激素（ICS）联合按需SABA的诊断性治疗后症状显著减少[2]。
**以下流程图清晰地展示了5岁及以下儿童哮喘诊断所必需的三项核心标准：**
*Caption: This flowchart outlines the three essential criteria required for diagnosing asthma in children aged 5 years and younger, emphasizing symptom patterns, exclusion of alternatives, and treatment response.*
若仅符合1或2条标准，应考虑为“疑似哮喘”[2]。对于喘息但对支气管扩张剂反应不佳的幼儿，可进行为期1个月的控制器药物诊断性治疗，若有效且停药后症状再现，则支持哮喘诊断[13]。
**日本指南针对婴幼儿和学龄前哮喘的诊断提供了具体的临床路径，如下图所示：**
*Caption: A clinical flowchart outlining the diagnostic pathway for infant and preschool asthma based on wheezing patterns and treatment response.*
### 不典型哮喘
* **咳嗽变异性哮喘（CVA）**：咳嗽是唯一或主要症状，无喘息，但具备可变气流受限证据，按哮喘治疗有效[1]。
* **胸闷变异性哮喘（CTVA）**：胸闷是唯一或主要症状，无喘息，但具备可变气流受限证据[1]。
## 治疗原则与管理
治疗目标是达到并维持最佳的症状控制，维持正常活动水平，同时最小化急性发作、肺功能受损及药物副作用的风险[2][11]。
### 急性发作期治疗
1. **初始治疗**：反复雾化吸入**速效β2受体激动剂（SABA）**（如沙丁胺醇），第一小时可每20分钟一次，后续根据病情调整间隔[11]。同时应给予**高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）**，总疗程至少7-10天[11]。
2. **中重度发作**：联合吸入**短效抗胆碱能药物（SAMA）**，并尽早使用**全身性糖皮质激素**[11]。
3. **重症哮喘**：当患儿（≥2岁且<18岁）对间歇SABA和全身激素治疗无效，需要持续SABA雾化、静脉β2激动剂（如特布他林）、静脉硫酸镁、茶碱类药物或需要呼吸支持（如高流量氧疗、无创/有创通气）时，可定义为儿科重症哮喘[3]。
### 长期控制治疗（维持期）
1. **基础治疗**：对于症状每周出现超过2天，或过去一年内有1次及以上需要非计划医疗的严重发作的患儿，应启动每日**控制器治疗**[2]。**吸入性糖皮质激素（ICS）** 是首选的控制器药物[2][9]。
2. **升级治疗**：当单用ICS控制不佳时，可考虑联合**长效β2受体激动剂（LABA）** 或**白三烯受体拮抗剂（LTRA）**[4][9]。一项荟萃分析指出，在总体儿科人群中，加用LABA和增加ICS剂量对减少急性发作最有效，但存在个体差异[4]。
3. **治疗调整与停药**：应每1-3个月审核治疗方案[11]。考虑停药需满足：至少1年未发作且药物减量后病情稳定；肺功能持续正常或接近正常；5岁以上儿童激发试验阴性[11]。停药后若再次发作，需根据发作频率和严重程度调整方案[11]。
## 评估与监测工具
1. **症状评估**：使用经过验证的工具，如**儿童哮喘控制日记（PACD）**、**儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）** 等[7]。
2. **肺功能**：对于≥6岁儿童，**肺量计测定法**是诊断和评估哮喘控制的最佳方法[7]。FEV1/FVC比值低于正常值提示阻塞性通气功能障碍。
3. **呼出气一氧化氮（FeNO）**：可用于评估气道嗜酸性炎症水平[12]。
4. **过敏原检测**：皮肤点刺试验（SPT）或血清特异性IgE检测有助于明确过敏状态，是过敏性哮喘的直接实验室证据之一[12]。
**对于5-16岁儿童，欧洲呼吸学会（ERS）指南提供了基于肺功能和FeNO的标准化诊断流程，如下图所示：**
*Caption: 儿童哮喘诊断流程图，本图展示了5-16岁儿童哮喘的临床诊断路径，核心依据肺通气功能、FeNO测定及支气管激发/舒张试验。*
## 预防与日常管理
1. **避免诱因**：识别并避免接触过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑）、烟草烟雾、冷空气等[1][6]。
2. **增强体质**：鼓励适当参加体育活动，预防呼吸道感染[1]。
3. **规范用药**：强调长期、规范使用控制药物，忌症状好转私自停药[1]。
4. **哮喘行动计划（AAP）**：是哮喘自我管理的核心工具。采用交通信号灯（绿、黄、红区）模式，指导患儿及家长根据症状和PEF监测结果进行家庭管理，并在必要时及时就医[16]。
5. **共病管理**：积极治疗并存疾病，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流等，对控制不佳的哮喘尤为重要[10][11]。
## 重要注意事项
* **鉴别诊断**：尤其在婴幼儿期，需与多种引起喘息的疾病进行仔细鉴别，避免误诊[2][5][11]。
* **个体化治疗**：哮喘具有异质性，治疗反应存在个体差异，体现了精准医学的重要性[4]。
* **基层管理**：哮喘的长期管理适合在基层医疗卫生机构开展，通过标准化诊疗和双向转诊，实现有效管理[11]。
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**免责声明**：以上内容基于对现有临床指南与共识的文献综述，旨在提供专业参考。所有临床决策均需结合患儿具体情况，由执业医师在全面评估后作出。
