上消化道出血诊疗
上消化道出血
## 临床证据与流行病学
上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding, UGIB）是指Treitz韧带以上消化道的出血，是消化系统常见的急危重症[7]。全球范围内，非静脉曲张性上消化道出血（Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）的发病率几乎是静脉曲张性出血的5倍[6]。尽管全球年龄调整后的发病率和死亡率在过去30年有所下降，但其住院率和病死率，尤其是在老年人群中，仍然居高不下[5][7]。
**老年人群**是UGIB的高危群体。65岁以上人群的发病率可达（400-500）/10万人年，80岁以上高龄人群则高达1000/10万人年[7]。老年UGIB患者的病死率可达**10%以上**，其发病率占所有UGIB患者的比例超过**30%**，且发病率是30岁以下成人的**20-30倍**[7]。
## 病因学与分类
UGIB的病因复杂，主要分为静脉曲张性和非静脉曲张性两大类。后者是临床最常见的类型。
### 非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）
这是指南关注的重点，可进一步分为：
1. **消化性溃疡出血（Peptic Ulcer Bleeding, PUB）**：最常见病因，与幽门螺杆菌感染或非甾体抗炎药（NSAIDs）使用相关[5][6]。在老年患者中，消化性溃疡仍是首要原因[7]。
2. **非静脉曲张非消化性溃疡出血（Nonvariceal Nonpeptic Ulcer Bleeding, NVNPUB）**：这是一个重要且比例逐渐增加的亚型，病因多样，内镜处理更具挑战性[1][4]。主要包括：
* **上消化道恶性肿瘤**：肿瘤组织脆性大、血管丰富，止血难度大，再出血率高[1]。
* **Mallory-Weiss撕裂（MWTs）**：常由剧烈呕吐引起，多数为自限性，再出血率约为**4.9%**，但死亡率与消化性溃疡出血相当[1]。
* **Dieulafoy病变（黏膜下恒径动脉破裂）**
* **胃窦血管扩张症（Gastric Antral Vascular Ectasia, GAVE）**：一种不常见但重要的出血原因，常见于慢性肝病、系统性硬化症等患者，与门脉高压性胃病不同[3]。
### 静脉曲张性上消化道出血
主要由门静脉高压引起，是UGIB中死亡风险最高的类型[9]。约20%的门脉高压由非肝硬化因素引起，如布加综合征、门静脉血栓等，其出血风险和治疗原则与肝硬化性门脉高压有显著差异[9]。
## 临床评估与风险分层
早期准确评估危重程度对改善预后至关重要。
### 临床表现特点
* **典型症状**：呕血、黑便或便血[10]。但老年患者症状常不典型，超过三分之二（**70.16%**）的老年消化性溃疡患者就诊时无明显腹痛，约半数（**43.6%**）老年UGIB患者首次就诊时无黑便或呕血[7]。
* **非典型症状**：纳差、心悸、气短、乏力、冷汗、晕厥、神志改变甚至休克更为常见[7]。老年患者常合并便秘、认知或语言功能障碍，易导致误诊或延迟诊断[7]。
### 风险评估工具
* **Glasgow-Blatchford评分（GBS）**：适用于内镜前的风险评估，**GBS≥7分**提示高危，需要急诊内镜干预[7]。其对输血、内镜或手术需求的预测能力优于Rockall评分[7]。
* **Rockall评分**：更适用于内镜后再出血和死亡风险的评估。高危（积分≥5分）、中危（3-4分）、低危（0-2分）[7]。
* **AIMS65评分**：包含白蛋白30可作为急性UGIB的筛查指标，即使缺乏典型症状也需警惕[7]。
## 内镜诊断与治疗的核心地位
内镜检查是UGIB诊断和一线治疗的金标准。
### 内镜检查时机
* 对于生命体征平稳的患者，目前推荐在**24小时内**完成急诊胃镜检查，可能改善高危患者预后[2]。
* 对于高危或活动性出血的不稳定患者，应更早进行内镜检查[8]。
### 内镜治疗策略（基于病因）
1. **消化性溃疡出血（PUB）**：镜下发现活动性出血或具有出血风险的病变时，应优先进行内镜下止血治疗（如注射、热凝、机械夹闭等），并联合静脉使用质子泵抑制剂（PPI），可有效止血、预防再出血并减少手术需求[2]。
2. **非静脉曲张非消化性溃疡出血（NVNPUB）**：
* **恶性上消化道出血**：传统止血方法效果有限。2025年CAG指南推荐将**局部止血剂（Topical Hemostatic Agents, THA，如TC-325）**作为首选，因其止血迅速、操作简便且不良反应小，尤其适用于手术风险高的患者[1]。
* **Mallory-Weiss撕裂（MWTs）**：强调分层管理。对于低风险病例应避免过度干预；对于需要止血的病例，优先采用**机械止血方法（如Over-The-Scope-Clip, OTSC）**以提高疗效并减少风险[1]。
* **胃窦血管扩张症（GAVE）**：治疗以内镜为主。**氩离子凝固术（APC）**是一线疗法。对于弥漫性病变，可考虑喷洒凝血剂（止血粉）；对于局灶结节性病变，内镜套扎术可能是更好的选择。对于难治性病例，可考虑射频消融或外科胃窦切除术[3]。
3. **内镜治疗失败或不可行时**：当无法进行内镜治疗或治疗后仍有活动性出血时，应根据医疗条件选择**放射介入治疗（如血管造影栓塞）或外科手术治疗**[2][6]。血管造影对于内镜难治性出血的诊断成功率在特定病因下可达**85%-100%**[6]。
## 特殊人群与综合管理
### 老年患者管理
老年UGIB患者具有**起病隐匿、多病共存、多重用药、并发症多**的特点[7]。超过70%的老年UGIB患者伴有心脑血管疾病[7]。管理需注意：
* **多学科诊疗（MDT）**：对于疑难危重患者，应尽早启动MDT制定个性化方案[7]。
* **器官功能支持**：易并发呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾损伤等，需加强监护与支持治疗[7]。
* **血栓与出血的平衡**：长期服用抗栓药物的老年患者发生UGIB时，处理需权衡血栓与出血风险。大出血时应立即停用抗栓药并积极止血；多数情况下，出血控制后（通常在**7-14天**）重启抗栓治疗可带来临床获益，决策应由多学科团队共同制定[7]。
### 初始药物治疗与复苏
* **液体复苏**：是基础，需开放静脉通路，监测生命体征及组织灌注指标（如动脉血乳酸）[7]。
* **经验性联合用药**：对于危重患者，可在生命支持的同时静脉使用**生长抑素和质子泵抑制剂**，该方案对多种病因引起的UGIB均有控制作用[9]。
* **高度怀疑静脉曲张出血时**：应联合使用**血管加压素和抗生素**[9]。
## 结论
上消化道出血是一种病因多样、危险分层的急症，其管理核心在于早期风险评估、及时内镜干预和针对病因的个体化治疗，对于合并多种基础疾病的老年患者及抗栓治疗者，需在多学科协作下平衡出血与血栓风险。
