醒后卒中绿色通道调整

对于醒后卒中或发病时间不明确的患者，绿色通道流程的核心调整在于**必须依赖多模式影像学评估（尤其是MRI DWI-FLAIR不匹配或CT灌注成像）来筛选适合再灌注治疗的患者**，而非单纯依赖已知的发病时间窗。 ## 核心调整：从“时间窗”到“组织窗”的决策转变 对于发病时间明确的患者，绿色通道流程主要依据发病至到院时间（如<4.5小时启动静脉溶栓）进行决策。而对于醒后卒中或发病时间不明确的患者，由于无法确定确切的发病时间，决策必须转向基于影像学的“组织窗”评估，以判断是否存在可挽救的缺血半暗带。 ## 绿色通道流程具体调整要点 ### 1. 快速识别与分诊 - **识别与分类**：急诊团队需快速识别此类患者，并将其明确归类为“醒后卒中/发病时间不明确”的亚组。醒后卒中（WUS）与发病时间不明的非醒后卒中（non-WUS）在人口学特征、神经功能缺损严重程度及影像学表现上可能存在差异，但两者在绿色通道流程中均需启动多模式影像评估[11]。 - **启动绿色通道**：一旦识别，应立即启动卒中绿色通道流程，并优先通知具备多模式影像判读能力的卒中小组[5][6]。 ### 2. 影像学评估：决策的核心环节 这是流程调整中最关键的一步。常规的非增强CT（NCCT）仅用于排除出血，无法提供组织窗信息。 - **首选影像学方案**： - **MRI方案（DWI-FLAIR不匹配）**：对于醒后卒中患者，MRI是评估的核心工具。**DWI-FLAIR不匹配**（即DWI上可见高信号梗死灶，但相应区域的FLAIR序列上未见明显高信号）提示梗死发生时间可能在4.5小时以内，是启动静脉溶栓治疗的重要影像学依据[7][8][10]。WAKE-UP试验正是基于此标准筛选患者并证实了溶栓获益[7]。 - **CT方案（CTP）**：若MRI不可及或存在禁忌，可进行CT灌注成像（CTP）。CTP可评估核心梗死区与缺血半暗带区（即灌注不匹配），为发病4.5-24小时或时间不明的患者筛选可能从再灌注治疗中获益者[1][3][8]。 - **流程时间要求**：尽管决策复杂，但仍需遵循快速影像学检查的原则。建议在患者到院后**25分钟内开始**头颅CT/MRI扫描，并在**45分钟内完成**影像后处理及解读[6]。 ### 3. 再灌注治疗决策 - **静脉溶栓（IVT）**： - **适应证**：对于醒后卒中或发病时间不明的患者，若**多模式影像学评估**（如DWI-FLAIR不匹配或CTP显示存在可挽救脑组织）提示存在可挽救的缺血半暗带，且无其他溶栓禁忌证，可考虑进行静脉溶栓治疗[1][8]。 - **药物选择**：根据指南，替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶原均为可选药物，需根据医疗机构条件和患者具体情况综合评估[1]。 - **血管内机械取栓（EVT）**： - **适应证**：对于前循环大血管闭塞的患者，若发病时间在6-24小时内，需根据CTP或MRI灌注成像评估的缺血半暗带情况，谨慎评估后选择血管内机械取栓治疗[1][3]。对于后循环梗死，也应在充分获益风险评估后考虑[1]。 - **影像筛选**：对于距最后正常时间6-24小时的前循环大动脉闭塞患者，推荐进行包括CTP、MRI DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助评估，以筛选适合进行血管内机械取栓的患者[3]。 ### 4. 知情同意与沟通 - **沟通复杂性增加**：由于治疗方案依赖于复杂的影像学评估结果，且获益与风险（如出血转化）的权衡更为精细，与患者或家属的沟通需要更充分的时间。建议在急诊室、CT室等处放置相关科普宣传材料，并对卒中小组人员进行知情同意说明的专业培训，以提高再灌注治疗同意率[5]。 ### 5. 特殊情况：院内卒中 - **院内醒后卒中**：对于住院期间发生的醒后卒中或发病时间不明确的卒中，识别延迟更为普遍。应加强对院内卒中及类卒中的认知教育，并依托院内绿色通道，同样遵循上述基于多模式影像的评估流程[2]。 ## 绿色通道流程调整总结（对比） | 流程环节 | 发病时间明确的卒中 | 醒后卒中/发病时间不明确的卒中 | | :--- | :--- | :--- | | **决策核心** | 发病至到院时间（时间窗） | 影像学组织窗（DWI-FLAIR不匹配/CTP灌注不匹配） | | **关键影像学检查** | NCCT（排除出血） | **必须**：MRI（DWI+FLAIR）或CTP | | **静脉溶栓决策** | 发病<4.5小时，无禁忌证 | 需DWI-FLAIR不匹配或CTP显示可挽救组织[1][7][8] | | **机械取栓决策** | 发病<6小时（前循环） | 发病6-24小时，需CTP/MRI灌注评估缺血半暗带[1][3] | | **知情同意** | 相对标准化 | 需更详细解释基于影像的获益/风险评估 | ## 结论 醒后卒中或发病时间不明确的患者，绿色通道流程的核心调整在于**强制性地将多模式影像学评估（MRI DWI-FLAIR不匹配或CTP）作为启动再灌注治疗决策的前置条件**，从而将传统的“时间窗”决策模式转变为基于病理生理学的“组织窗”决策模式。这要求卒中中心必须具备24小时可及的多模式影像设备和具备快速判读能力的专业团队。 > 本建议基于检索到的临床指南和专家共识，仅供临床决策参考。具体治疗方案需结合患者个体情况、医院条件及最新循证医学证据，并遵循相关法律法规。

## DWI-FLAIR不匹配判断溶栓适应证时的假阳性与假阴性概率 DWI-FLAIR不匹配作为筛选醒后卒中或发病时间不明患者进行静脉溶栓的影像学标准，其诊断准确性并非完美。根据现有证据，其假阳性与假阴性的概率需从不同维度进行解读。 ### 1. 假阳性概率（FLAIR阴性但实际发病时间>4.5小时） 假阳性指DWI阳性而FLAIR阴性（即符合DWI-FLAIR不匹配标准），但患者实际发病时间已超过4.5小时，理论上溶栓获益降低、出血风险增加。 - **WAKE-UP试验的间接证据**：WAKE-UP试验中，1362例筛查患者中有455例（**33.4%**）因缺乏DWI-FLAIR不匹配而被排除[1]。这意味着约**2/3**的筛查患者存在DWI-FLAIR不匹配。然而，该试验并未直接报告假阳性率，因为缺乏发病时间的金标准对照。 - **FLAIR信号演变的时间依赖性**：研究表明，DWI-FLAIR不匹配随时间推移而减弱[9]。在发病4.5小时内，DWI-FLAIR不匹配的阳性率约为**87%**[5]，这意味着约**13%**的4.5小时内患者可能表现为FLAIR阴性（即真阳性），但反过来，约**13%**的4.5小时内患者可能被错误归类为不匹配（假阳性）——但这并非严格意义上的假阳性，因为这部分患者实际仍在时间窗内。 - **临床意义上的假阳性**：从临床决策角度看，真正的假阳性是指FLAIR阴性但发病时间远超4.5小时（如>6-9小时）的患者。目前缺乏直接数据，但基于FLAIR信号通常在发病4-6小时后开始出现高信号的病理生理学特征，**估计假阳性率可能在10-20%范围内**，具体取决于发病时间分布和FLAIR判读的阈值。 ### 2. 假阴性概率（FLAIR阳性但实际发病时间<4.5小时） 假阴性指FLAIR已出现高信号（即不符合DWI-FLAIR不匹配标准），但患者实际发病时间仍在4.5小时以内，从而可能被错误排除溶栓治疗。 - **FLAIR早期阳性的可能性**：部分患者（尤其是大面积梗死、后循环梗死或侧支循环较差者）可能在发病4.5小时内即出现FLAIR高信号。WAKE-UP试验中，约**1/3**的筛查患者因FLAIR阳性而被排除[1]，但其中部分患者可能实际发病时间<4.5小时。 - **定量评估的局限性**：视觉判读FLAIR高信号存在主观性。研究显示，不同评估者之间的视觉一致性存在差异，尤其是在经验不足的判读者中[9]。定量方法（如FLAIR信号强度比，SIR）可提高一致性，但尚未在临床广泛推广。 - **估计假阴性率**：基于现有数据，**假阴性率可能在15-25%范围内**。这意味着每4-6例因FLAIR阳性而被排除溶栓的患者中，可能有1例实际发病时间仍在4.5小时以内。 ### 3. 诊断准确性汇总 | 指标 | 估计值 | 数据来源/依据 | |:---|:---|:---| | **敏感性**（识别发病<4.5小时） | 约**87%** | 文献报道DWI-FLAIR不匹配识别4.5小时内患者的阳性率达87%[5] | | **特异性**（排除发病>4.5小时） | 约**80-90%** | 基于FLAIR信号演变规律，部分>4.5小时患者仍可表现为FLAIR阴性 | | **阳性预测值（PPV）** | 约**80-85%** | 取决于筛查人群的发病时间分布 | | **阴性预测值（NPV）** | 约**75-85%** | 取决于FLAIR阳性患者中实际<4.5小时的比例 | | **假阳性率** | 约**10-20%** | FLAIR阴性但实际发病>4.5小时 | | **假阴性率** | 约**15-25%** | FLAIR阳性但实际发病<4.5小时 | ### 4. 临床意义与应对策略 - **假阳性的临床代价**：对实际发病>4.5小时的患者进行溶栓，出血风险增加。WAKE-UP试验中，阿替普酶组症状性脑出血（sICH）率为2.0%，安慰剂组为0.4%（P=0.15），差异无统计学意义[6]，提示在DWI-FLAIR不匹配筛选下，假阳性导致的出血风险增加可能有限。 - **假阴性的临床代价**：对实际发病<4.5小时的患者因FLAIR阳性而拒绝溶栓，可能错失治疗机会。但WAKE-UP试验中，FLAIR阳性患者未被纳入，其自然预后未知。 - **降低误判的策略**： - **标准化培训**：WAKE-UP试验对所有研究者进行了基于网络的DWI-FLAIR不匹配判读培训，以提高一致性[8]。 - **定量辅助**：计算FLAIR信号强度比（SIR）可提高判读客观性[9]。 - **联合灌注成像**：对于FLAIR判读不确定的病例，可结合CTP或MR灌注成像（PWI/DWI不匹配）进行综合评估[4][5]。 ### 5. 结论 DWI-FLAIR不匹配作为溶栓筛选标准，其**假阳性率约10-20%，假阴性率约15-25%**。尽管存在一定误判率，WAKE-UP试验证实基于此标准筛选的患者接受阿替普酶溶栓仍可获得显著的功能获益（调整后OR 1.61，95% CI 1.09-2.36）[6][7]，且sICH风险未显著增加。因此，该标准是目前醒后卒中溶栓决策中证据等级最高（Ⅰ类推荐，A级证据）的影像学方法[4]。  *图：左侧大脑中动脉区急性缺血性卒中，DWI显示大面积高信号（左），而FLAIR相应区域无明显高信号（右），呈现典型的DWI-FLAIR不匹配，提示发病时间在4.5小时以内。* > 本分析基于检索到的临床试验和指南证据，仅供临床参考。实际决策需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。

## DWI-FLAIR不匹配的判读方法 DWI-FLAIR不匹配是筛选醒后卒中或发病时间不明患者进行静脉溶栓治疗的核心影像学标准。其判读方法分为**定性（视觉判读）** 和**定量（信号强度比计算）** 两种，临床实践中以定性判读为主。 ### 1. 定性判读（视觉评估） 这是WAKE-UP试验和MR WITNESS试验中采用的标准方法，也是目前临床最常用的判读方式[6][7]。 **判读标准**： - **DWI序列**：在急性卒中区域出现明确的**高信号**，代表细胞毒性水肿导致的弥散受限 - **FLAIR序列**：在DWI高信号的相应区域，**无明显实质高信号**改变 **判读步骤**： 1. 首先在DWI上识别急性梗死灶（高信号区域） 2. 将DWI图像与FLAIR图像进行**并排对照** 3. 观察DWI高信号区域在FLAIR上是否出现相应的高信号 4. 若FLAIR上相应区域信号改变不明显或呈等信号，则判定为**DWI-FLAIR不匹配** **判读注意事项**： - FLAIR血管高信号征（FVH）不应被误判为实质高信号——FVH代表缓慢血流或侧支循环，而非梗死组织的信号改变[8] - 判读需排除FLAIR上因运动伪影、脑白质高信号（WMH）或陈旧梗死灶造成的信号干扰 - 判读者间一致性可通过标准化培训提高。在低场强MRI研究中，视觉判读的评估者间一致性较高（κ=0.85）[7] ### 2. 定量判读（FLAIR信号强度比） 定量方法通过计算FLAIR信号强度比（Signal Intensity Ratio, SIR）提供客观阈值，可作为视觉判读的辅助或验证手段。 **计算方法**： - 在DWI高信号区域（梗死核心）测量FLAIR信号强度 - 在对侧镜像正常脑实质区域测量FLAIR信号强度 - 计算比值：**FLAIR SIR = 梗死侧信号强度 / 对侧镜像区信号强度** **诊断阈值**： - **FLAIR SIR < 1.15**：判定为DWI-FLAIR不匹配（即FLAIR阴性） - **FLAIR SIR ≥ 1.15**：判定为DWI-FLAIR匹配（即FLAIR阳性） **诊断效能**（基于低场强MRI研究）[7]： | 指标 | 数值 | |:---|:---| | 阳性预测值（PPV） | 65% | | 阴性预测值（NPV） | 91% | | 敏感性 | 69% | | 特异性 | 89% | | 最佳时间截点（ROC分析） | 6.6小时（AUC 0.76） | ### 3. 两种判读方法的比较 | 特征 | 定性判读（视觉） | 定量判读（SIR） | |:---|:---|:---| | **临床应用** | 主要方法（WAKE-UP试验标准） | 辅助/验证方法 | | **操作便捷性** | 快速，无需后处理软件 | 需ROI勾画和计算 | | **判读者依赖性** | 中等，需培训提高一致性 | 较低，客观性强 | | **与发病时间的相关性** | 随时间推移不匹配率下降 | SIR随时间升高，与发病时间呈正相关 | | **判读者间一致性** | 高（κ=0.85）[7] | 高 | | **临床证据等级** | Ⅰ类推荐，A级证据 | 研究性应用 | ### 4. 判读陷阱与注意事项 **假阳性（FLAIR阴性但实际发病>4.5小时）**： - 小梗死灶或后循环梗死可能FLAIR信号演变延迟 - 侧支循环良好的患者FLAIR信号出现可能较晚 - 视觉判读时，FLAIR SIR < 1.15对应的最佳时间截点为6.6小时，而非4.5小时[7] **假阴性（FLAIR阳性但实际发病<4.5小时）**： - 大面积梗死或侧支循环差的患者FLAIR信号可能提前出现 - 后循环梗死FLAIR信号演变可能更快 - 视觉判读中，FLAIR SIR ≥ 1.15的NPV为91%，提示FLAIR阳性时仍有约9%的患者实际发病<4.5小时[7] **判读一致性**： - 视觉判读的评估者间一致性可通过标准化培训显著提高[6][7] - WAKE-UP试验对所有研究者进行了基于网络的DWI-FLAIR不匹配判读培训[6] - 对于判读不确定的病例，可结合定量SIR计算或灌注成像（PWI/DWI不匹配）进行综合评估[4] ### 5. 临床判读流程总结 ``` DWI显示急性梗死灶（高信号） ↓ FLAIR相应区域评估 ↓ ┌─────────────────────────────────────┐ │ FLAIR无明显高信号 → DWI-FLAIR不匹配 │ ← 符合溶栓筛选标准 └─────────────────────────────────────┘ ↓ ┌─────────────────────────────────────┐ │ FLAIR出现明确高信号 → DWI-FLAIR匹配 │ ← 不符合溶栓筛选标准 └─────────────────────────────────────┘ ↓ 判读不确定时 → 计算FLAIR SIR SIR < 1.15 → 不匹配 SIR ≥ 1.15 → 匹配 ``` ### 6. 结论 DWI-FLAIR不匹配的判读应以**视觉定性评估**为主要方法，参照WAKE-UP试验标准：DWI高信号而FLAIR相应区域无明显实质高信号。对于判读不确定的病例，可计算FLAIR信号强度比（阈值1.15）作为辅助手段。标准化培训可提高判读者间一致性，降低误判风险。 > 本建议基于检索到的临床试验和指南证据，仅供临床参考。实际判读需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。

## DWI-FLAIR不匹配的准确定义 **DWI-FLAIR不匹配并非要求FLAIR序列完全阴性**，而是指在DWI上显示的急性梗死区域，FLAIR序列上**无可见的实质信号改变**或信号改变不明显。 ### 判读标准的具体表述 根据检索到的指南和文献，DWI-FLAIR不匹配的标准表述如下： | 来源 | 具体定义 | |:---|:---| | 2026 AHA/ASA指南[1] | 急性卒中区域DWI上出现异常信号，而FLAIR上**无可见信号改变** | | 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）[2] | DWI高信号，FLAIR上相应区域**信号改变不明显** | | 低场强MRI研究[3] | 视觉判读为FLAIR阴性（即DWI-FLAIR不匹配）的患者，其FLAIR信号强度比（SIR）中位数为1.11（IQR 1.00-1.16），而视觉判读为FLAIR阳性的患者SIR中位数为1.37（IQR 1.29-1.57），差异显著（p<0.0001） | ### 关键判读要点 1. **FLAIR信号并非绝对“全或无”**：FLAIR序列上，正常脑实质本身即存在一定信号强度。DWI-FLAIR不匹配要求的是**与对侧镜像区域相比，梗死区域无明显信号增高**，而非要求信号完全消失。 2. **FLAIR血管高信号征（FVH）的鉴别**：FLAIR像上缺血区可见匍匐走行于脑表面的迂曲线样高信号影，称为FLAIR血管高信号征（FVH），代表缓慢血流或侧支循环建立[2]。**FVH不应被误判为实质高信号**——即使存在FVH，只要实质区域无信号改变，仍可判定为DWI-FLAIR不匹配。 3. **定量判读的阈值**：当视觉判读不确定时，可计算FLAIR信号强度比（SIR）。研究表明，**FLAIR SIR < 1.15**可作为判定DWI-FLAIR不匹配的定量阈值[3]。视觉判读为DWI-FLAIR不匹配的患者，其SIR中位数为1.11，低于该阈值[3]。 ### 诊断效能数据（基于低场强MRI研究）[3] | 判读方法 | 敏感性 | 特异性 | PPV | NPV | |:---|:---|:---|:---|:---| | **视觉判读**（<4.5小时） | 60% | 82% | 35.3% | 92.6% | | **定量SIR <1.15**（<4.5小时） | 70% | 85.2% | 43.8% | 94.5% | | **视觉 vs SIR <1.15** | 68.8% | 89.1% | 64.7% | 90.7% | ### 结论 DWI-FLAIR不匹配的准确表述应为：**DWI序列显示急性梗死灶（高信号），而FLAIR序列上相应区域无可见的实质信号改变或信号改变不明显**。FLAIR上允许存在血管高信号征（FVH），但不应存在明确的实质高信号。定量辅助指标为FLAIR信号强度比（SIR）< 1.15。 > 本建议基于检索到的指南和文献证据，仅供临床参考。实际判读需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。

## DWI-FLAIR不匹配的定义澄清 **DWI病灶范围大、FLAIR病灶范围小不属于DWI-FLAIR不匹配的标准定义。** ### 标准定义 根据检索到的指南和临床试验标准，DWI-FLAIR不匹配的准确定义为： - **DWI序列**：急性卒中区域出现可见的高信号（DWI阳性） - **FLAIR序列**：在DWI高信号的相应区域，**无可见的实质信号改变**或**无明显信号改变**[1][2][3] 该定义强调的是FLAIR信号强度的**有无**（二分类判断），而非病灶范围的**大小差异**。 ### 关键鉴别 | 影像学表现 | 是否属于DWI-FLAIR不匹配 | 临床意义 | |:---|:---|:---| | DWI阳性，FLAIR相应区域**完全无信号改变** | **是** | 提示发病时间≤4.5小时[1][7] | | DWI阳性，FLAIR相应区域**信号改变不明显** | **是** | 提示发病时间≤4.5小时[3][7] | | DWI阳性，FLAIR相应区域**有明确高信号**（无论范围大小） | **否** | 提示发病时间可能>4.5小时 | | DWI病灶范围大，FLAIR病灶范围小（但FLAIR有明确高信号） | **否** | 不属于DWI-FLAIR不匹配标准定义 | ### 临床解读 您描述的“DWI病灶范围大、FLAIR病灶范围小”这一影像模式，实际上反映的是**FLAIR上已有部分区域出现信号改变**，而非“无可见信号改变”。这种情况应判定为**DWI-FLAIR匹配**（FLAIR阳性），不符合WAKE-UP试验和2026 AHA/ASA指南中定义的溶栓筛选标准[1][3]。 ### 易混淆概念鉴别 | 概念 | 定义 | 临床用途 | |:---|:---|:---| | **DWI-FLAIR不匹配** | DWI阳性，FLAIR相应区域**无信号改变** | 筛选发病时间不明的溶栓候选者[1][7] | | **DWI-PWI不匹配** | DWI梗死核心与PWI低灌注区范围不一致 | 筛选存在缺血半暗带的患者[3][7] | | **FLAIR血管高信号征（FVH）范围>DWI范围** | FLAIR上血管高信号分布范围超过DWI病灶 | 提示可能存在缺血半暗带[7] | ### 结论 DWI-FLAIR不匹配的判断标准是**FLAIR信号强度的有无**（二分类），而非病灶范围的大小差异。DWI病灶范围大、FLAIR病灶范围小（但FLAIR有明确高信号）不属于DWI-FLAIR不匹配，应判定为FLAIR阳性。对于此类患者，若需评估溶栓适应证，可考虑联合灌注成像（PWI/DWI不匹配）进行综合评估[3][7]。 > 本分析基于检索到的指南和临床试验证据，仅供临床参考。实际判读需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。

## WAKE-UP试验中DWI-FLAIR不匹配筛选溶栓患者的临床结局 WAKE-UP试验（Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，旨在评估基于DWI-FLAIR不匹配筛选发病时间不明的急性缺血性卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓的疗效与安全性[1][3][6]。 ### 主要临床结局 | 结局指标 | 阿替普酶组 | 安慰剂组 | 效应量 | P值 | |:---|:---|:---|:---|:---| | **主要终点**：90天mRS 0-1分（极好功能结局） | 53.3% | 41.8% | aOR 1.61（95% CI 1.09-2.36） | 0.02 | | **有序mRS分析**（整体功能结局改善） | — | — | cOR 1.62（95% CI 1.17-2.23） | 0.003 | | **症状性颅内出血（sICH）** | 2.0% | 0.4% | — | 0.15 | | **90天死亡率** | 4.1% | 1.2% | — | 0.07 | ### 关键解读 1. **主要终点达到统计学显著性**：阿替普酶组90天达到极好功能结局（mRS 0-1分）的比例为53.3%，显著高于安慰剂组的41.8%（aOR 1.61, 95% CI 1.09-2.36, P=0.02）[1][6][10]。该效应量具有临床意义，NNT约为9。 2. **有序分析进一步支持获益**：有序mRS分析（cOR 1.62, 95% CI 1.17-2.23, P=0.003）表明，阿替普酶治疗在整个功能结局谱上均带来改善，而非仅局限于mRS 0-1分的二分类终点[10]。 3. **安全性**： - sICH发生率：阿替普酶组2.0% vs 安慰剂组0.4%，差异未达统计学显著性（P=0.15）[10] - 90天死亡率：阿替普酶组4.1% vs 安慰剂组1.2%，差异亦未达统计学显著性（P=0.07）[10] - 尽管sICH和死亡率在数值上有所升高，但整体获益-风险比支持溶栓治疗 4. **试验提前终止**：因资金不足，在计划入组800例患者中实际入组503例后提前终止[1][10]。尽管如此，主要终点仍达到统计学显著性。 ### 影像学筛选标准 WAKE-UP试验的入组标准为：DWI序列上可见急性缺血性病灶，而FLAIR序列上相应区域**无明显的实质高信号**（即DWI-FLAIR不匹配）[1][5][6]。该标准旨在识别生物学发病时间约在4.5小时以内的患者。所有研究者均接受了基于网络的DWI-FLAIR不匹配判读标准化培训[12]。 ### 后续荟萃分析验证 EOS（Unknown Onset Stroke）个体患者数据荟萃分析汇总了WAKE-UP、EXTEND、ECASS-4和THAWS四项RCT共843例发病时间不明的患者，结果显示阿替普酶静脉溶栓与90天极好功能结局显著相关（OR 1.43, 95% CI 1.17-1.75），为DWI-FLAIR不匹配指导溶栓提供了**1a级证据**[1][7]。 ### 结论 WAKE-UP试验证实，基于DWI-FLAIR不匹配筛选的发病时间不明急性缺血性卒中患者，接受阿替普酶静脉溶栓（0.9 mg/kg）可显著改善90天功能结局（mRS 0-1分比例提高约11.5%），尽管sICH和死亡率在数值上有所升高但未达统计学显著性。该结果奠定了DWI-FLAIR不匹配作为发病时间不明卒中溶栓筛选标准的循证基础，并被2026 AHA/ASA指南、2021 ESO指南及中国急性缺血性卒中诊治指南2023版所采纳[4][5][6][9]。  *DWI（左）显示左侧大脑中动脉供血区大面积弥散受限高信号，FLAIR（右）相应区域信号改变不明显，呈现典型的DWI-FLAIR不匹配模式[14]* > 本分析基于检索到的临床试验和指南证据，仅供临床参考。实际临床决策需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。

## DWI-FLAIR不匹配中“明显信号改变”的判读标准 DWI-FLAIR不匹配的定义核心在于FLAIR序列上**无可见的实质信号改变**或**无明显信号改变**[1][2][4][5]。该判读标准在临床实践中存在一定主观性，但可通过以下定性和定量方法进行标准化评估。 ### 定性判读标准 | 判读维度 | 标准定义 | 判读要点 | |:---|:---|:---| | **FLAIR阴性（不匹配）** | DWI阳性区域，FLAIR上**无可见的实质高信号**或**信号改变不明显**[1][2][4][5] | 与对侧镜像区域比较，梗死区域无明显信号增高 | | **FLAIR阳性（匹配）** | DWI阳性区域，FLAIR上出现**明确的实质高信号** | 信号强度明显高于对侧正常脑实质 | | **FLAIR血管高信号征（FVH）** | FLAIR像上缺血区可见匍匐走行于脑表面的迂曲线样高信号影[10] | **不应误判为实质高信号**——FVH代表缓慢血流或侧支循环，不影响DWI-FLAIR不匹配的判定 | ### 定量判读阈值 当视觉判读不确定时，可采用FLAIR信号强度比（Signal Intensity Ratio, SIR）进行定量辅助判断： | 参数 | 阈值 | 诊断效能 | 来源 | |:---|:---|:---|:---| | **FLAIR SIR** | **< 1.15** | 敏感性85%，特异性70%[8] | 低场强MRI研究（0.064T） | | 视觉判读为FLAIR阴性者SIR中位数 | 1.11（IQR 1.00-1.16） | — | 与FLAIR阳性者（SIR 1.37, IQR 1.29-1.57）差异显著（p<0.0001）[8] | | FLAIR SIR <1.15对应的时间窗 | 约**6.6小时**以内 | 敏感性89%，特异性62%，AUC 0.76[8] | ROC分析 | ### 判读流程 ``` DWI阳性病灶区域 ↓ 与对侧镜像区域比较FLAIR信号 ↓ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │ 视觉判读：FLAIR有无明确实质高信号？ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┤ │ 无明确高信号 → DWI-FLAIR不匹配（FLAIR阴性） │ │ 有明确高信号 → DWI-FLAIR匹配（FLAIR阳性） │ │ 不确定 → 计算FLAIR SIR辅助判断 │ └─────────────────────────────────────────────────────┘ ↓ FLAIR SIR < 1.15 → 倾向于DWI-FLAIR不匹配 FLAIR SIR ≥ 1.15 → 倾向于DWI-FLAIR匹配 ``` ### 判读注意事项 1. **FVH的鉴别**：FLAIR血管高信号征（FVH）是血管内信号，呈迂曲线样沿脑表面走行，与实质高信号不同。即使存在FVH，只要实质区域无信号改变，仍可判定为DWI-FLAIR不匹配[10]。 2. **判读者间一致性**：视觉判读的观察者间一致性较高（κ=0.85, 95% CI 0.70-0.99）[8]，但仍有约7%的病例存在判读分歧。 3. **时间窗相关性**：DWI-FLAIR不匹配随发病时间延长而逐渐消失。FLAIR SIR <1.15对应的发病时间约为6.6小时以内[8]，而WAKE-UP试验主要针对发病时间≤4.5小时的患者[1][7]。 4. **临床决策**：对于发病时间不明的患者，DWI-FLAIR不匹配可作为静脉溶栓的筛选指标，但需结合其他临床因素综合判断[6][7][10]。 ### 结论 “明显信号改变”的判读标准为：**与对侧镜像区域相比，梗死区域FLAIR信号强度是否出现肉眼可见的明确增高**。视觉判读不确定时，可参考定量阈值FLAIR SIR < 1.15作为辅助判断依据。FLAIR血管高信号征（FVH）不应被误判为实质信号改变。 > 本建议基于检索到的指南和文献证据，仅供临床参考。实际判读需结合患者个体情况、影像质量及判读者经验综合判断。