糖尿病急症诊疗概述

## 糖尿病急症：病种理解、病因病机、鉴别诊断、发病机制与治疗 糖尿病急症主要包括三大核心临床综合征：**糖尿病酮症酸中毒 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)**、**高血糖高渗状态 (Hyperglycemic Hyperosmolar Status, HHS)** 以及**严重低血糖 (Severe Hypoglycemia)**。此外，**乳酸酸中毒 (Lactic Acidosis)** 虽较少见，但亦属需警惕的危重症。 ### 病种理解与核心特征 | 急症类型 | 核心病理生理 | 关键生化特征 | 典型临床场景 | |-----------|--------------|--------------|--------------| | **DKA** | 胰岛素绝对/重度缺乏 + 反调节激素↑ | 高血糖（通常>13.9 mmol/L）、高血酮、代谢性酸中毒（pH<7.3, HCO₃⁻<18 mmol/L） | 1型糖尿病（T1DM）最常见；2型糖尿病（T2DM）在应激状态下亦可发生 | | **HHS** | 胰岛素相对缺乏 + 严重脱水 | 极度高血糖（通常>33.3 mmol/L）、高血浆渗透压（>320 mOsm/kg）、无明显酮症或酸中毒 | 多见于T2DM，尤其是老年患者 | | **严重低血糖** | 血糖供给/利用失衡 | 血糖≤3.0 mmol/L，伴或不伴意识障碍 | 胰岛素/磺脲类药物治疗患者，进食不足、运动过量、肝肾功能不全等 | | **乳酸酸中毒** | 组织缺氧/药物相关 | 血乳酸>5 mmol/L，pH<7.35 | 多与二甲双胍（肾功能不全时）、脓毒症、休克相关 | ### 病因病机 #### 1. 高血糖危象（DKA与HHS）的共同基础 - **核心驱动因素**：胰岛素绝对或相对缺乏，伴反调节激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素）过度分泌。 - **代谢紊乱级联**： - 肝脏葡萄糖输出增加（糖异生、糖原分解↑） - 外周组织葡萄糖利用障碍 - 脂肪分解加速 → 游离脂肪酸↑ → 肝脏酮体生成↑（DKA） - 高血糖 → 渗透性利尿 → 脱水、电解质丢失 → 高渗状态（HHS） #### 2. DKA的特异性机制 - **酮体生成**：脂肪酸β-氧化产生乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，超过组织利用能力，导致阴离子间隙增高型代谢性酸中毒。 - **诱因**：感染（最常见）、胰岛素治疗中断/不当、新发T1DM、应激（心梗、卒中、创伤）、药物（SGLT-2抑制剂可致血糖正常的DKA）[4]。 #### 3. HHS的特异性机制 - **相对胰岛素缺乏**：残存胰岛素分泌足以抑制酮体生成，但不足以促进葡萄糖利用。 - **严重高渗**：血糖极度升高（常>33.3 mmol/L）导致血浆渗透压>320 mOsm/kg，引起严重脱水、意识障碍。 - **诱因**：感染、急性心脑血管事件、脱水、糖皮质激素/利尿剂使用。 #### 4. 严重低血糖的机制 - **药物相关**：胰岛素或胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）过量。 - **生理因素**：进食不足、运动量增加、酒精摄入抑制糖异生、肝肾功能不全导致药物清除下降[4]。 - **自主神经病变**：糖尿病自主神经病变削弱反向调节激素反应，增加无症状性低血糖风险。 ### 发病机制（分子与细胞层面） 检索到的文献指出，糖尿病神经病变（DN）的发病机制与高血糖驱动的多条代谢通路密切相关，这些通路同样参与急症状态下的组织损伤[1][2]： - **多元醇通路激活**：高血糖激活醛糖还原酶，山梨醇积聚，消耗NADPH，导致氧化应激↑、Na⁺/K⁺-ATP酶活性↓[1]。 - **己糖胺通路与蛋白激酶C（PKC）激活**：产生炎症性副产物，促进血管功能障碍[1]。 - **局部神经缺血**：微血管病变导致神经内膜血流减少，加重神经损伤[2]。 - **神经营养因子缺乏**：胰岛素样生长因子（IGF）等神经营养因子不足，影响神经修复与再生[2]。 - **免疫机制**：自身免疫反应参与部分神经病变进展[2]。 **关键点**：高血糖危象时，上述代谢紊乱急剧加重，导致细胞能量代谢障碍、氧化应激爆发、炎症级联反应，最终引起多器官功能损伤。 ### 鉴别诊断 #### 高血糖危象的鉴别 | 鉴别要点 | DKA | HHS | 乳酸酸中毒 | |-----------|-----|-----|------------| | 起病速度 | 较快（数小时至1-2天） | 较慢（数天至数周） | 急骤 | | 血糖水平 | 通常13.9-33.3 mmol/L | 通常>33.3 mmol/L | 可正常或轻度升高 | | 血酮 | 强阳性 | 阴性或弱阳性 | 阴性 | | 血pH | <7.3 | >7.3 | <7.35 | | 阴离子间隙 | 增高 | 正常或轻度增高 | 显著增高 | | 血浆渗透压 | 正常或轻度升高 | >320 mOsm/kg | 正常 | | 意识状态 | 清醒→昏迷 | 嗜睡→昏迷更常见 | 与休克程度相关 | #### 低血糖的鉴别 - **与高血糖危象鉴别**：低血糖起病急，交感神经症状（心悸、出汗、手抖）突出，血糖≤3.0 mmol/L即可确诊[4]。 - **与脑血管意外鉴别**：局灶性神经体征、影像学检查可区分。 - **与药物/酒精中毒鉴别**：病史、毒物筛查。 ### 治疗方法 #### 一、高血糖危象（DKA/HHS）治疗原则 根据《县域糖尿病分级诊疗技术方案》[3]及《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》[4]： **1. 补液（首要措施）** - **DKA**：生理盐水（0.9% NaCl）静脉输注，初始1-2小时内1000-2000 mL，后续根据脱水程度、电解质、尿量调整。 - **HHS**：补液量更大，速度需根据心肾功能个体化，目标为纠正低血容量和高渗状态。 **2. 胰岛素治疗** - **小剂量静脉胰岛素**：0.1 U/kg/h 持续静脉泵入，血糖下降速度约3-5 mmol/L/h。 - 当血糖降至约13.9 mmol/L（DKA）或16.7 mmol/L（HHS）时，加用含葡萄糖的液体（如5%葡萄糖+胰岛素），维持血糖在8.3-11.1 mmol/L（DKA）或13.9-16.7 mmol/L（HHS）。 **3. 纠正电解质紊乱** - **补钾**：血钾<5.5 mmol/L且尿量充足时开始补钾，目标维持血钾4-5 mmol/L。 - **补磷**：必要时。 **4. 纠正酸中毒** - DKA中，补液+胰岛素治疗通常可纠正酸中毒；仅在pH<6.9时考虑谨慎补碱。 **5. 诱因处理** - 感染：经验性抗感染治疗。 - 停用SGLT-2抑制剂（警惕血糖正常的DKA）[4]。 - 处理心梗、卒中等应激事件。 **6. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）** - HHS患者必要时可采用CRRT治疗[3]。 #### 二、严重低血糖治疗 根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》[4]： **1. 意识清楚患者** - 口服葡萄糖15-20 g（如糖水、含糖饮料、葡萄糖片）。 - 15分钟后复测血糖，若仍≤3.9 mmol/L，重复上述步骤。 **2. 意识障碍/无法口服患者** - **静脉推注50%葡萄糖注射液20-40 mL**，或**肌肉注射胰高血糖素1 mg**。 - 15分钟后复测血糖，评估意识恢复情况。 - 意识恢复后，给予长效碳水化合物（如面包、饼干）以防复发。 **3. 后续管理** - 查找并纠正诱因（药物过量、进食不足、肝肾功能不全等）。 - 调整降糖方案，避免再次发生。 ### 结论 糖尿病急症的管理核心在于快速识别、分类处理，补液与胰岛素治疗是高血糖危象的基石，而严重低血糖需立即逆转低血糖状态并预防复发。所有急症处理均需同步纠正诱因，并根据患者个体情况动态调整方案。 > 本内容基于检索到的文献及临床指南生成，仅供临床参考。实际诊疗需结合患者具体情况，并核实最新指南及药品说明书。