PSIS最新指南

# PSIS（髂后上棘）相关临床指南与证据综述 ## 解剖与功能定位 髂后上棘（Posterior Superior Iliac Spine, PSIS）是骨盆后部的重要骨性标志，位于髂嵴后端的突起处。根据检索到的文献，PSIS的解剖与功能特征如下： **神经支配与节段分布**：PSIS区域由L2-L5脊神经及臀上皮神经（superior cluneal nerves）支配[1]。 **生物力学功能**：在髂骶运动（iliosacral mobility）中，PSIS与ASIS（髂前上棘）构成重要的运动参考点。髂骶后旋（posterior rotation）定义为ASIS向后上方移动，同时PSIS向后下方移动，该运动与髋关节屈曲机械耦合[2]。在步态周期中，站立侧髂骨发生上滑（upslip），表现为ASIS和PSIS同时向头侧移位[2]。 ## 临床应用与相关疾病 根据神经针刺学（Neuropuncture）文献，PSIS区域的影响范围包括[1]： - 下背部（low back） - 骶骨嵴（sacral crest） - 腰椎区域 相关适应症涵盖： - 坐骨神经痛（sciatica） - 骶部疼痛（sacral pain） - 妇产科相关疼痛 - 腰椎疾病 - 肾脏及泌尿生殖系统疾病 ## 手术导航中的PSIS参考阵列置入 在机器人导航脊柱手术中，PSIS是动态参考基座（Dynamic Reference Base, DRB）骨内置入的常用解剖位点。检索到的研究提供了以下关键数据[3]： ### 置入准确性与并发症风险 一项纳入69例PSIS DRB置入的研究显示： | 参数 | 数据 | |------|------| | 总置入例数 | 69 | | 正确置入PSIS起始点 | 47例（68.1%） | | 起始点误置 | 22例（31.9%） | | 终点正确位于髂骨内 | 35例（50.7%） | | 终点误置 | 34例（49.3%） | **终点误置分布**：骶髂关节5例、骶骨翼7例、盆腔1例、椎管1例[3]。 ### 影响准确性的关键因素 **皮肤至PSIS深度**是影响置入准确性的显著因素： - 正确置入组平均深度：25.2 mm（SD 11.1） - 误置组平均深度：38.6 mm（SD 11.1） - **p < 0.001**（起始点准确度） - **p = 0.005**（终点准确度）[3] **置入方式**（骨锤 vs. 电钻）对准确性的影响无统计学差异（p = 0.626 及 p = 0.696）[3]。 ### 临床警示 现有文献提示，PSIS DRB置入存在显著的不准确性风险。Holste等的研究报告22.2%的DRB针误置于PSIS之外，穿入骶髂关节、骶骨及盆腔，可能导致严重并发症。**实施PSIS DRB置入时应极度谨慎**[3]。 ## 临床建议 1. **触诊定位**：PSIS的体表触诊是骨科及康复医学的基础技能，但手术导航中的骨内置入需依赖影像学确认。 2. **术前评估**：对于皮肤至PSIS深度较大的患者（>38 mm），应警惕置入误位风险。 3. **术中确认**：建议采用术中O-arm CT等影像学手段确认DRB针尖位置，避免穿入骶髂关节或盆腔结构。 ## 证据局限性 当前检索到的文献中，**缺乏针对PSIS的独立临床实践指南**。现有证据主要来源于： - 神经针刺学专著中的解剖定位描述（非指南级别证据） - 骨科手法治疗教材中的生物力学描述 - 单中心回顾性研究（n=69）的手术安全性数据 **证据缺口**：尚无多中心前瞻性研究或系统评价专门针对PSIS相关操作的标准化流程或指南推荐。 --- > 本内容基于检索到的文献生成，仅供临床参考。具体操作决策应结合患者个体解剖变异、手术需求及术者经验综合判断，建议查阅原始文献核实数据。

# 垂体柄中断综合征（PSIS）诊疗指南与最新证据综述 ## 定义与诊断标准 垂体柄中断综合征（Pituitary Stalk Interruption Syndrome, PSIS）是一种先天性垂体解剖结构异常性疾病，属于前脑无裂畸形（holoprosencephaly）表型谱范畴[4]。其经典MRI三联征包括[4][6]： 1. **垂体柄纤细（<1 mm）或中断**：连接下丘脑与垂体的柄部结构异常 2. **异位（或缺失）的垂体后叶（Ectopic Posterior Pituitary, EPP）** 3. **垂体前叶发育不全（hypoplasia）或未发育（aplasia）** 部分患者MRI表现可仅限于EPP或孤立性垂体柄中断[6]。 ## 流行病学 PSIS属于罕见病，发病率约为**1/200,000**[1]。发病年龄具有变异性，典型表现为儿童期出现进展性联合垂体前叶功能减退症（Combined Pituitary Hormone Deficiency, CPHD），且可进展至成年期发展为全垂体功能减退症（panhypopituitarism）[4]。 ## 病因与遗传学 ### 遗传学基础 PSIS的遗传病因呈高度异质性，目前已报道的相关基因包括[4]： | 基因 | 遗传模式 | 备注 | |------|----------|------| | *HESX1* | AD/AR | 亦为视隔发育不良（SOD）的病因 | | *LHX4* | AD | 可伴Chiari畸形 | | *PROKR2* | — | — | | *ROBO1* | AD | 影像学表现与PSIS高度相似 | | *OTX2* | AD | 可伴眼部缺陷（小眼症/无眼症） | | *SOX3* | XLR | — | **多基因病因假说**：近期研究在PSIS患者中检测到与中线脑异常相关基因的变异组合，提示PSIS可能具有多基因遗传基础（polygenic etiology）[4]。 ### 鉴别诊断 根据《86个罕见病病种诊疗指南（2025年版）》[2]，需与以下遗传性生长激素缺乏症（IGHD）及多种垂体激素缺乏症（MPHD）亚型进行鉴别： - **POU1F1突变（PHD1型）**：GH、TSH、PRL缺陷，ACTH及促性腺激素可分泌 - **PROP1突变（PHD2型）**：最常见类型，GH、TSH、PRL、FSH、LH联合缺乏，后期可出现ACTH缺陷 - **LHX3突变（PHD3型）**：伴颈部异常（颈部旋转受限） - **LHX4突变（PHD4型）**：伴垂体发育不全、鞍区发育不良、Chiari畸形 - **ROBO1突变（PHD8型）**：影像学与PSIS高度相似[2] ## 临床表现 ### 新生儿期表现 检索到的病例报告显示，PSIS可在新生儿期以**严重低血糖**为首发表现[5]。典型新生儿期征象包括： - **低张力（hypotonia）** - **新生儿黄疸（neonatal jaundice）** - **小阴茎（micropenis）** - **双侧隐睾（bilateral cryptorchidia）** - **顽固性低血糖**：血糖可低至1.80 mmol/L（0.33 g/L），对葡萄糖输注及胰高血糖素反应不佳[5] ### 儿童及成人期表现 - **生长障碍**：身材矮小、骨龄延迟 - **青春期发育缺陷**：性发育延迟或缺失 - **多种垂体激素缺乏**：可表现为孤立性GH缺乏或进展为全垂体功能减退[4] ## 诊断流程 ### 影像学诊断 **垂体MRI**是PSIS诊断的关键工具[1][5]。典型影像学特征： - 矢状位T1加权像显示垂体柄中断或纤细（<1 mm） - 垂体后叶T1高信号异位（位于下丘脑正中隆突或垂体柄残端） - 垂体前叶体积缩小或未显示 ### 实验室评估 新生儿期激素评估应涵盖[5]： - **肾上腺皮质轴**：皮质醇、ACTH - **甲状腺轴**：FT4、TSH - **生长激素轴**：IGF-1、GH激发试验 - **性腺轴**：6周龄时评估促性腺激素水平（FSH、LH） ### 新型生物标志物 2022年一项代谢组学研究（n=21例PSIS vs. 23例健康对照）通过精浆代谢组学与脂质组学分析发现[1]： - **主要差异代谢通路**：催乳素信号通路、氨基酸生物合成 - **主要差异代谢物类别**：甘油三酯（TGs）、磷脂酰乙醇胺（PE）、鞘磷脂（SM）、神经酰胺（Cer）、磷脂酰胆碱（PCs） - **潜在诊断生物标志物**：**孕烯醇酮（pregnenolones）** 和 **L-酵母氨酸（L-saccharopine）** 可用于PSIS的诊断[1] > **临床提示**：上述代谢标志物目前仍处于研究阶段，尚未纳入临床常规诊断标准。 ## 治疗与管理 ### 激素替代治疗 根据检索到的临床证据，PSIS的治疗核心为**激素替代治疗**[1][5]： | 激素轴 | 替代方案 | 临床目标 | |--------|----------|----------| | **肾上腺皮质轴** | 氢化可的松（hydrocortisone） | 纠正低血糖、维持应激反应 | | **甲状腺轴** | 左甲状腺素（L-thyroxine） | 维持正常代谢与生长发育 | | **生长激素轴** | 重组人生长激素（rhGH） | 促进线性生长、改善代谢、减少低血糖发作 | | **性腺轴** | 雄激素治疗（男性） | 促进性发育、维持性功能、诱导精子发生 | **新生儿期治疗要点**：对于新生儿期确诊的PSIS，应立即启动氢化可的松及左甲状腺素替代治疗，rhGH治疗除促进生长外，还具有代谢及神经发育保护作用，有助于减少低血糖发作风险[5]。 ### 治疗反应与预后 根据《86个罕见病病种诊疗指南（2025年版）》[2]对不同遗传亚型的描述： - **IGHD亚型**：对rhGH治疗反应良好 - **MPHD亚型**：需多种激素联合替代，预后取决于激素缺乏谱及早期干预时机 ## 最新指南与共识 ### 现有指南状态 检索到的文献中，**目前尚无专门针对PSIS的独立临床实践指南**。相关诊疗建议主要来源于： 1. **《86个罕见病病种诊疗指南（2025年版）》** [2]：涵盖PSIS在内的罕见病诊疗规范，提供了遗传学分型及鉴别诊断框架 2. **国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（2021更新版）》** [3]：虽非直接针对PSIS，但提供了垂体疾病诊疗的通用原则 3. **《Paediatric Endocrinology》教科书** [4]：提供了PSIS的病因学及自然病程的系统描述 ### 证据缺口 - **缺乏PSIS特异性治疗指南**：目前无针对PSIS的随机对照试验（RCT）或系统评价 - **长期管理策略**：从儿童期到成人期的过渡管理缺乏标准化方案 - **遗传咨询**：多基因遗传模式下的遗传咨询策略尚不明确 ## 结论 垂体柄中断综合征（PSIS）是一种以垂体柄中断、异位垂体后叶及垂体前叶发育不全为特征的罕见先天性垂体疾病。诊断依赖于垂体MRI三联征及激素功能评估。治疗核心为多轴激素替代治疗，新生儿期需紧急处理顽固性低血糖。目前尚无PSIS特异性临床指南，诊疗主要基于罕见病诊疗规范及垂体疾病通用共识。代谢组学研究发现孕烯醇酮和L-酵母氨酸可能成为新的诊断标志物，但仍需进一步验证。 --- > 本内容基于检索到的文献生成，仅供临床参考。PSIS为罕见病，个体差异显著，具体诊疗决策应结合患者临床表现、激素缺乏谱及影像学特征综合判断，建议查阅原始文献核实数据。