糖尿病中西医专家共识

# 糖尿病中西医结合诊疗专家共识与决策路径：基于循证证据的整合分析 ## 摘要 糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是全球性重大慢性代谢性疾病，其患病率在中国呈持续上升趋势。中西医结合诊疗模式在糖尿病及其并发症的防治中展现出独特优势。本文基于检索到的多项中国专家共识与临床指南，系统梳理了糖尿病中西医结合诊疗的共识要点与决策路径，涵盖糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease, DKD）、糖尿病合并高血压、糖尿病共患抑郁、老年糖尿病等亚群管理，以及中医传统运动疗法、中药活性成分等非药物干预策略。本文旨在为临床医师提供基于循证证据的整合性决策参考，推动糖尿病中西医结合诊疗的规范化与个体化。 **关键词**：糖尿病；中西医结合；专家共识；临床决策；糖尿病肾脏病；老年糖尿病 --- ## 一、引言 糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其病理机制涉及胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍。根据国际糖尿病联盟（IDF）数据，中国是全球糖尿病患者人数最多的国家。近年来，随着人口老龄化进程加速，老年糖尿病患病率显著上升，规范化管理对改善老年糖尿病患者临床结局至关重要[8]。 中西医结合诊疗模式在中国糖尿病防治体系中占据重要地位。检索到的多项专家共识与指南显示，中西医结合策略在糖尿病肾脏病、糖尿病合并高血压、糖尿病共患抑郁等复杂临床情境中具有明确的循证依据[5][7][11][12]。本文旨在整合现有共识证据，构建系统化的临床决策框架。 --- ## 二、糖尿病中西医结合诊疗的总体原则 ### 2.1 病证结合诊断模式 糖尿病的中西医结合诊断遵循“病证结合”原则，即在西医疾病诊断（如2型糖尿病、糖尿病肾脏病）的基础上，结合中医辨证分型进行综合评估。根据《糖尿病肾脏病中西医结合防治指南》，诊断流程应整合西医分期标准与中医证候要素，实现精准分层[5][11]。 ### 2.2 分层管理与个体化治疗 老年糖尿病患者是高度异质性群体，需要综合评估和分层、个体化管理策略。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》明确提出，老年糖尿病管理应强调“简化治疗”和“去强化治疗”策略，避免过度治疗带来的低血糖风险[8]。 ### 2.3 中西医协同治疗原则 中西医结合治疗并非简单叠加，而是基于各自优势的有机整合。西医在血糖监测、降糖药物选择、并发症筛查方面具有标准化优势；中医则在整体调节、改善症状、延缓并发症进展、提高生活质量方面发挥独特作用[12]。 --- ## 三、糖尿病肾脏病的中西医结合防治 ### 3.1 流行病学与定义 糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）的主要病因。根据《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》，DKD的诊断需结合尿白蛋白排泄率（UAER）和估算肾小球滤过率（eGFR）进行分期[12]。 ### 3.2 中西医结合分期辨证体系 DKD的中西医结合防治强调分期辨治、全程管理。共识推荐按照DKD的临床分期（G1-G5期，A1-A3期）结合中医证候要素进行综合评估[12]。中医辨证分型通常包括气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证等，不同分期对应不同的证候特点。 ### 3.3 中西医结合治疗策略 #### 3.3.1 西医基础治疗 - **血糖控制**：糖化血红蛋白（HbA1c）目标值个体化，一般控制在7.0%以下 - **血压管理**：目标血压<130/80 mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） - **血脂管理**：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标<2.6 mmol/L（合并心血管疾病者<1.8 mmol/L） - **肾脏保护**：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有独立于降糖之外的肾脏保护作用[1] #### 3.3.2 中医辨证论治 根据《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》，中医治疗以辨证论治为核心，常用治法包括益气养阴、活血化瘀、温补脾肾、利水消肿等[11]。常用中药方剂包括六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤等加减。 #### 3.3.3 基层管理策略 《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识》针对基层医疗机构绘制了DKD随访管理模式图，强调定期监测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐、eGFR等指标，并根据分期调整随访频率[10]。 --- ## 四、糖尿病合并高血压的中西医结合诊疗 ### 4.1 流行病学与临床意义 糖尿病与高血压常合并存在，二者协同增加心脑血管事件和肾脏损伤风险。《糖尿病合并高血压中西医结合诊疗指南》指出，糖尿病合并高血压患者的血压管理目标应更为严格，推荐目标血压<130/80 mmHg[7]。 ### 4.2 中西医结合治疗路径 #### 4.2.1 西医降压药物选择 - **一线药物**：ACEI/ARB（兼具肾脏保护作用） - **联合治疗**：钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂 - **特殊人群**：合并蛋白尿者优先选用ACEI/ARB #### 4.2.2 中医辨证治疗 中医认为糖尿病合并高血压的病机多为阴虚阳亢、痰瘀互结。常用治法包括平肝潜阳、滋阴降火、化痰活血等。指南推荐在常规西药治疗基础上，根据辨证加用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方剂[7]。 --- ## 五、糖尿病共患抑郁的诊疗共识 ### 5.1 共病机制与临床识别 糖尿病与抑郁障碍之间存在双向关联。根据《糖尿病共患抑郁诊疗中国专家共识》，糖尿病患者中抑郁障碍的患病率显著高于普通人群，而抑郁状态也会影响血糖控制和生活质量[4]。共识强调提高共病的识别率与干预效率。 ### 5.2 诊疗策略 #### 5.2.1 筛查与评估 - 推荐使用患者健康问卷（PHQ-9）进行常规筛查 - 评估抑郁严重程度及其对糖尿病自我管理的影响 #### 5.2.2 综合干预 - **药物治疗**：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线选择，注意药物间相互作用 - **心理治疗**：认知行为疗法（CBT）对改善抑郁和血糖控制均有帮助 - **中医治疗**：疏肝解郁、养心安神类中药可作为辅助治疗 --- ## 六、老年糖尿病的特殊管理策略 ### 6.1 老年糖尿病的临床特点 老年糖尿病患者具有高度异质性，常合并多种慢性疾病和老年综合征（如肌少症、认知功能障碍、跌倒风险增加等）[8]。根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》，老年糖尿病管理需进行综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）。 ### 6.2 血糖控制目标的个体化 | 健康状况 | 糖化血红蛋白目标 | 空腹血糖 | 餐后2小时血糖 | |---------|----------------|---------|-------------| | 良好（无合并症） | <7.0% | 4.4-6.1 mmol/L | <8.0 mmol/L | | 中等（合并1-2种慢性病） | <7.5% | 5.0-7.0 mmol/L | <9.0 mmol/L | | 较差（多种合并症/预期寿命有限） | <8.0-8.5% | 5.0-8.3 mmol/L | <11.1 mmol/L | ### 6.3 简化治疗与去强化策略 指南提出“简化治疗”和“去强化治疗”策略，适用于老年糖尿病患者： - 减少给药频率（如从每日多次注射转为每日一次） - 避免低血糖风险高的药物（如磺脲类、胰岛素） - 优先选择低血糖风险低的药物（如SGLT2i、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂）[8] ### 6.4 骨质疏松与肌少症管理 老年糖尿病患者骨质疏松和肌少症风险增加。中国专家共识推荐糖尿病合并骨质疏松的管理参照非糖尿病患者，同时需考虑多病共存和多重用药情况，进行个体化用药和监测[8]。 --- ## 七、中医传统运动疗法在糖尿病管理中的应用 ### 7.1 循证证据 系统评价和网络荟萃分析显示，四种中医传统运动疗法（太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经）在2型糖尿病管理中具有积极作用[15]。这些运动形式结合了有氧运动、力量训练和身心调节，有助于改善血糖控制、胰岛素敏感性和生活质量。 ### 7.2 运动处方建议 - **太极拳**：每周3-5次，每次30-60分钟 - **八段锦**：每日1-2次，每次15-30分钟 - **五禽戏**：每周3-5次，每次30-45分钟 - **运动强度**：中等强度（心率达到最大心率的50%-70%） --- ## 八、糖尿病中西医结合康复与随访管理 ### 8.1 康复管理框架 糖尿病中西医结合康复管理涵盖生活方式干预、药物治疗、心理支持、运动康复等多个维度。根据《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》，DKD的全程管理应建立多学科协作模式，包括内分泌科、肾脏病科、心血管科、中医科等[12]。 ### 8.2 随访监测计划 | 监测项目 | 频率 | 目标值 | |---------|------|-------| | 糖化血红蛋白 | 每3-6个月 | 个体化（见上文） | | 空腹/餐后血糖 | 每周至少1-2次 | 个体化 | | 血压 | 每次就诊 | <130/80 mmHg | | 尿白蛋白/肌酐比值 | 每年1-2次 | <30 mg/g | | 血肌酐/eGFR | 每年1-2次 | 稳定或改善 | | 血脂谱 | 每年1次 | LDL-C<2.6 mmol/L | | 眼底检查 | 每年1次 | 无增殖性视网膜病变 | ### 8.3 生活方式干预 - **饮食管理**：控制总热量摄入，优化碳水化合物质量，增加膳食纤维 - **体重管理**：超重/肥胖者减重5%-10% - **戒烟限酒**：所有糖尿病患者应戒烟，限制酒精摄入 - **睡眠管理**：保证7-8小时优质睡眠 --- ## 九、讨论与展望 ### 9.1 现有证据的局限性 检索到的共识与指南多为专家共识级别，高质量随机对照试验（RCT）证据相对有限。部分推荐意见基于专家经验而非严格循证证据，未来需要更多高质量临床研究支持。 ### 9.2 未来研究方向 - 开展中西医结合治疗糖尿病的大样本、多中心RCT - 建立中西医结合疗效评价的标准化指标体系 - 探索中医辨证分型与西医生物标志物的关联 - 开发基于人工智能的个体化中西医结合决策支持系统 ### 9.3 临床实践建议 - 在遵循西医指南的基础上，根据患者具体情况合理整合中医治疗 - 重视糖尿病并发症的早期筛查和综合管理 - 关注老年糖尿病患者的特殊需求和个体化治疗 - 加强基层医疗机构的中西医结合诊疗能力建设 --- ## 十、结论 糖尿病中西医结合诊疗模式在中国具有坚实的临床实践基础和日益增长的循证证据支持。现有专家共识和指南为糖尿病肾脏病、糖尿病合并高血压、糖尿病共患抑郁、老年糖尿病等复杂临床情境提供了系统化的诊疗路径。中西医结合策略的核心在于“病证结合、分期辨治、全程管理”，通过整合西医标准化治疗与中医个体化辨证论治，实现血糖控制、并发症预防和生活质量改善的综合目标。未来需要更多高质量临床研究进一步验证和优化中西医结合治疗方案，推动糖尿病防治水平的持续提升。 --- > **免责声明**：本文基于检索到的专家共识和临床指南撰写，仅供临床参考。实际临床决策应结合患者具体情况、最新循证证据和临床医师的专业判断。本文不替代个体化诊疗方案。 --- ## 参考文献 [1] 2020 expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2020;76:1117-45. [4] 糖尿病共患抑郁诊疗中国专家共识. [5] 糖尿病肾脏病中西医结合防治指南. [7] 糖尿病合并高血压中西医结合诊疗指南. [8] 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）. [10] 基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗和随访管理专家共识. [11] 糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南. [12] 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）. [15] Four kinds of traditional Chinese exercise therapy in the treatment of type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis.