女性尿路感染治疗

Question

女性尿路感染怎么治疗

Accepted Answer

## 临床证据与治疗策略根据检索到的多部国际及国内指南与共识，女性尿路感染（UTI）的治疗需根据感染类型（单纯性/复杂性）、部位（下尿路/上尿路）以及是否为复发性感染（rUTI）进行分层管理。核心原则是精准诊断、合理选择抗生素、缩短疗程以减少耐药，并重视非抗生素预防措施。 ### 急性发作期抗生素治疗对于急性单纯性膀胱炎（非复杂性下尿路感染），一线口服抗生素选择基于疗效和当地耐药情况。 **1. 一线药物推荐** * **呋喃妥因 (Nitrofurantoin)**：多项指南将其列为核心选择[1][2]。**用法**：呋喃妥因 100 mg（作为速释片剂）口服，每日2次，疗程5天[5]。对于肾功能不全患者（肌酐清除率 < 60 mL/min），应避免使用。 * **磷霉素氨丁三醇 (Fosfomycin trometamol)**：指南推荐的单次剂量疗法，方便性高[1][2][3]。**用法**：磷霉素氨丁三醇 3 g（作为单剂量散剂）口服，顿服1次[5]。适用于无并发症患者。 * **复方磺胺甲恶唑 (Trimethoprim-Sulfamethoxazole, TMP-SMX)**：在本地耐药率低（通常<20%）的地区仍是一线选择[1][2]。**用法**：TMP-SMX 960 mg（即甲氧苄啶160mg/磺胺甲恶唑800mg）口服，每日2次，疗程3天[5]。 **2. 治疗要点与证据** * **疗程**：应尽可能缩短。对于单纯性膀胱炎，3-5天短疗程是标准；对于急性发作的rUTI，疗程一般不超过7天[2]。 * **基于药敏**：开始经验性治疗前，**强烈建议留取中段尿进行细菌培养和药敏试验**[1]。这有助于确认病原菌、指导后续治疗（尤其在经验治疗失败时）并监测耐药趋势。 * **非甾体抗炎药（NSAIDs）的角色**：证据显示，对于轻中度症状患者，布洛芬等NSAIDs可减少抗生素使用（一项RCT显示，布洛芬组第28天抗生素需求为35%，而磷霉素组为100%），但可能加重初期症状并增加肾盂肾炎风险（布洛芬组风险更高）[1]。因此，NSAIDs仅可作为辅助或临时替代，需谨慎评估，尤其对有肾盂肾炎病史者[1]。 * **不推荐的药物**：由于耐药率高，**不推荐使用阿莫西林、氨苄西林等氨基青霉素类或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）作为单纯性膀胱炎的一线经验治疗**[5]。氟喹诺酮类应保留用于更复杂的感染。 **3. 复杂性感染与肾盂肾炎** * **上尿路感染/复杂性感染**：如果感染累及肾脏（肾盂肾炎）或存在复杂因素（如糖尿病、结构异常），治疗需升级。根据共识，应静脉使用β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂、头霉素类或碳青霉烯类药物[3]。 * **口服治疗选择**：对于轻症肾盂肾炎门诊患者，可考虑口服氟喹诺酮类（如左氧氟沙星750mg每日1次，疗程5天）或头孢菌素类（如头孢泊肟酯），但前提是当地氟喹诺酮耐药率<10%[5]。**注意**：呋喃妥因和口服磷霉素不适用于肾盂肾炎的治疗[5]。 ### 复发性尿路感染（rUTI）的长期管理 rUTI定义为6个月内≥2次或1年内≥3次经尿培养证实的感染[1]。管理重点从急性治疗转向预防。 **1. 非抗生素预防措施（首选）** 在考虑长期抗生素预防前，应优先尝试以下方法，证据强度不一： * **行为调整**：增加饮水量、性交后及时排尿、避免使用杀精剂、改善排便后清洁习惯[5]。 * **局部雌激素治疗**：对于绝经后妇女，阴道局部应用雌激素乳膏能有效预防rUTI，**但口服雌激素无效**[1][5]。 * **免疫激活剂**：如OM-89（口服疫苗）、MV140（舌下疫苗）、StroVac（灭活细菌疫苗）等，可作为有效的非抗生素预防选择[5]。 * **D-甘露糖、马尿酸乌洛托品**：部分研究显示其预防效果与低剂量抗生素相当，但证据结论尚不完全一致[1][5]。 * **蔓越莓制品**：由于研究结果矛盾，现有指南未对其预防效果给出明确建议[5]。 **2. 抗生素预防（当非抗生素措施失败时）** 与患者充分沟通潜在副作用（如耐药、不良反应）后考虑使用。 * **持续低剂量预防**：用于频繁复发患者。**方案举例**：呋喃妥因 50-100 mg 口服，每日1次；或磷霉素氨丁三醇 3 g，每10日1次；或甲氧苄啶 100 mg，每日1次。疗程通常为3-12个月[5]。 * **性交后预防**：适用于复发与性交明确相关的女性。**方案举例**：在性交后立即单次服用TMP-SMX 40/200 mg 或 80/400 mg、呋喃妥因 50-100 mg 或头孢氨苄 250 mg[2]。研究显示此方法与每日预防效果相当，但抗生素总暴露量更低[2]。 **3. 患者自我管理** 对于依从性良好、能准确识别症状的患者，可考虑**间歇性自我启动治疗**：即在出现感染症状时，根据既往药敏结果，自行启动短期抗生素治疗，这有助于减少长期抗生素暴露[1]。 ### 诊断与评估要点 1. **确诊依据**：急性发作时，应进行**中段尿培养**以明确诊断和指导治疗[1]。 2. **不常规检查**：对于无并发症的rUTI，不推荐常规进行膀胱镜或影像学检查[5]。 3. **警惕复杂性因素**：若出现发热、腰痛（提示肾盂肾炎），或患者合并糖尿病、肾脏疾病、尿路结构异常等，应按照复杂性尿路感染处理，并评估是否需要进一步检查[1][3]。 ```mermaid flowchart TD Start(("女性患者 疑似尿路感染")) --> S1["急性发作期 中段尿培养及药敏"] subgraph Dx["诊断与评估"] direction TB S1 --> D1{"符合rUTI定义? 6个月内≥2次或12个月内≥3次"} D1 -->|"是"| D2{"评估复杂性因素"} D1 -->|"否"| EP1["按单纯性膀胱炎 急性期治疗"] D2 -->|"存在"| C1["按复杂性尿路感染 评估与管理"] D2 -->|"不存在"| P1["确诊非复杂性 女性rUTI"] end P1 --> T1["急性期治疗 根据药敏结果选药"] subgraph TxAcute["急性期治疗选择"] direction TB T1 --> T2{"一线药物选择"} T2 -->|"首选"| T3["呋喃妥因 100mg bid 疗程5天"] T2 -->|"替代"| T4["磷霉素氨丁三醇 3g 单次顿服"] T2 -->|"二线/过敏"| T5["头孢羟氨苄 500mg bid 或 TMP-SMX 960mg bid 疗程3天"] T3 --> T6["完成疗程"] T4 --> T6 T5 --> T6 end T6 --> D3{"感染是否控制?"} D3 -->|"是"| P2["进入预防阶段"] D3 -->|"否"| C2["重新评估 考虑复杂性因素或耐药"] subgraph Prev["预防策略"] direction TB P2 --> P3{"评估复发模式 与危险因素"} P3 -->|"与性活动相关"| P4["性交后预防 性交后单次服用: • TMP-SMX 40/200mg • 呋喃妥因 50-100mg • 头孢氨苄 250mg"] P3 -->|"与性活动无关"| P5["持续低剂量抗生素预防"] P3 -->|"绝经后女性"| P6["阴道局部雌激素治疗 改善阴道菌群"] subgraph P5Sub["持续预防方案"] direction LR PA["呋喃妥因 50-100mg qd"] PB["TMP-SMX 40/200mg qd"] PC["磷霉素氨丁三醇 3g 每10日1次"] PD["甲氧苄啶 100mg qd"] end P4 --> P7["疗程: 6-12个月 定期评估"] P5 --> P5Sub P5Sub --> P7 P6 --> P7 end P7 --> D4{"预防期是否 再次急性发作?"} D4 -->|"否"| EP2(["完成预防疗程 进入观察期"]) D4 -->|"是"| P8["重新评估药敏 调整预防方案"] subgraph SA["患者自我管理选项"] direction TB P8 --> P9{"患者是否适合 自我启动治疗?"} P9 -->|"是: 依从性好, 能识别症状"| P10["提供间歇性自我启动治疗方案: 出现症状时按既往药敏结果 自行短期治疗"] P9 -->|"否"| P11["返回常规预防 或MDT评估"] P10 --> EP2 end EP1 --> F1(["急性感染治愈"]) C1 --> F2["复杂性UTI 专科管理"] C2 --> F2 P11 --> F2 EP2 --> F3(["长期管理结束 定期随访"]) F1 --> End(("结束")) F2 --> End F3 --> End ``` --- **免责声明**：以上信息基于当前检索到的临床指南与文献证据合成，仅供医疗专业人士参考。临床决策需结合患者具体情况、本地耐药数据和最新官方药品说明书，由执业医师最终判断。