全髋关节置换术围术期用药

该患者拟行全髋关节置换术，合并IgA肾病、高血压，且存在肾功能不全（肌酐200 μmol/L，估算eGFR约30 mL/min/1.73m²左右，CKD G4期）、尿糖4+、β-羟丁酸0.44 mmol/L（提示酮体轻度升高），围术期用药管理需高度关注肾排泄、酮症酸中毒及血流动力学稳定性。 --- ## 围术期用药管理方案 ### 1. SGLT-2抑制剂（达格列净/恩格列净/卡格列净等） **结论：术前必须停药。** - **停药时机**：根据2026 ADA标准、2024 ESAIC指南及FDA建议，SGLT-2抑制剂应在择期手术前**停用3-4天**[3][9][14]。具体而言，达格列净、恩格列净、卡格列净术前停用3天，艾托列净术前停用4天[6][14]。 - **风险依据**：该患者β-羟丁酸0.44 mmol/L已提示酮体轻度升高，围术期禁食、手术应激可诱发正常血糖性酮症酸中毒（euDKA），尤其合并肾功能不全时风险进一步增加[3][5][10]。SGLT-2抑制剂相关的DKA约70%为euDKA，血糖可低于250 mg/dL（13.9 mmol/L）[5][15]。 - **恢复时机**：术后待患者恢复正常经口摄入、酮体水平正常、病情稳定后方可重新启用[6][7]。 - **特殊警示**：该患者尿糖4+提示SGLT-2抑制剂药效活性仍存在，停药后尿糖排泄可持续约3天，部分病例报告酮症酸中毒可持续超过6天甚至2周[5]。 ### 2. 肾素-血管紧张素系统抑制剂（厄贝沙坦等ARB类药物） **结论：建议术前24-48小时暂停，术后根据血流动力学恢复情况重新启用。** - **停药时机**：2026 AA/BIHS指南及2024 EACTS指南建议，ARB类药物可在术前24-48小时暂停，以减少术中低血压风险[2][10]。 - **肾功能考量**：该患者肌酐200 μmol/L（CKD G4期），ARB类药物对肾血流灌注依赖性强，术中低血压可诱发急性肾损伤。术前暂停可降低肾前性AKI风险。 - **恢复时机**：术后待血流动力学稳定、血压正常、尿量恢复后重新启用。需监测血钾及肌酐变化。 ### 3. 非奈利酮（Finerenone） **结论：建议术前暂停1-2天。** - **停药时机**：非奈利酮作为非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，具有降压及保钾作用。围术期禁食、容量变化及肾功能不全背景下，高钾血症风险显著增加。建议术前暂停1-2天。 - **恢复时机**：术后待血流动力学稳定、血钾正常后重新启用。 ### 4. 钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片等） **结论：通常可继续使用，但需监测血压。** - **围术期管理**：CCB类药物一般不增加围术期低血压风险，可继续使用至手术当日早晨[2]。但该患者同时联用多种降压药（厄贝沙坦、硝苯地平、阿罗洛尔、特拉唑嗪），需警惕叠加降压效应。 - **术中管理**：麻醉医师需关注术中血压波动，必要时调整静脉降压药物。 ### 5. β受体阻滞剂（阿罗洛尔） **结论：应继续使用，避免突然停药。** - **围术期管理**：β受体阻滞剂突然停药可导致反跳性心动过速及心肌缺血风险。建议继续使用至手术当日早晨，术后尽早恢复[2][10]。 - **肾功能调整**：阿罗洛尔部分经肾排泄，CKD G4期患者需监测心率及血压，必要时调整剂量。 ### 6. α受体阻滞剂（特拉唑嗪） **结论：建议术前暂停1天，或手术当日早晨暂停。** - **停药时机**：α受体阻滞剂可加重术中低血压，尤其与麻醉药物联用时。建议术前暂停1天或手术当日早晨暂停。 - **恢复时机**：术后待血压稳定后重新启用。 ### 7. 其他药物（骨化三醇、碳酸氢钠、降尿酸药等） - **骨化三醇**：可继续使用，无需调整。 - **碳酸氢钠**：根据血气分析及血碳酸氢根水平决定是否继续使用，围术期需监测酸碱平衡。 - **降尿酸药（非布司他等）**：可继续使用，肾功能不全者无需调整剂量。 - **α-酮酸类似物（复方α-酮酸）**：可继续使用，配合低蛋白饮食。 --- ## 围术期药物管理总结表 | 药物类别 | 代表药物 | 术前停药建议 | 恢复时机 | 主要风险 | |---------|---------|------------|---------|---------| | SGLT-2抑制剂 | 达格列净/恩格列净 | **术前3-4天停用** | 恢复经口摄入、酮体正常后 | euDKA（已存在酮体升高） | | ARB | 厄贝沙坦 | 术前24-48小时暂停 | 血流动力学稳定后 | 术中低血压、AKI | | 非奈利酮 | 非奈利酮 | 术前1-2天暂停 | 血钾正常、血流动力学稳定后 | 高钾血症 | | CCB | 硝苯地平控释片 | 可继续使用 | 术后尽早恢复 | 血压波动 | | β受体阻滞剂 | 阿罗洛尔 | **继续使用** | 术后尽早恢复 | 反跳性心动过速（停药） | | α受体阻滞剂 | 特拉唑嗪 | 术前1天暂停 | 血压稳定后 | 术中低血压 | --- ## 围术期特殊监测要点 1. **酮体监测**：该患者β-羟丁酸0.44 mmol/L已超过正常上限（正常<0.3 mmol/L），提示酮体轻度升高。围术期需监测血酮（β-羟丁酸）及动脉血气，警惕euDKA发生[3][5][10]。即使血糖正常，若出现恶心、呕吐、腹痛、气促等症状，需立即排查酮症酸中毒[5]。 2. **肾功能监测**：肌酐200 μmol/L（CKD G4期），围术期需监测血清肌酐、eGFR、尿量及电解质（尤其血钾）。避免使用肾毒性药物（如NSAIDs）。 3. **血压管理**：该患者联用4种降压药（厄贝沙坦、硝苯地平、阿罗洛尔、特拉唑嗪），围术期需密切监测血压，避免术中低血压（MAP<65 mmHg）导致肾灌注不足。 4. **感染预防**：SGLT-2抑制剂增加泌尿生殖道感染风险，术后留置尿管期间需加强护理，监测尿路感染征象[10]。 --- **以下为围术期药物管理流程图：**  *Figure: 围术期药物管理分为术前（评估与优化）、术中（应激预防与血糖控制）、术后（药物重新启用与长期GDMT）三个阶段* --- **以下为SGLT-2抑制剂患者教育要点：**  *Figure: SGLT-2抑制剂患者教育信息图，强调术前至少停药3天、避免生酮饮食、识别酮症酸中毒症状* --- > 本建议基于检索到的2024-2026年国际指南及共识，具体用药方案需结合患者个体情况、手术类型及麻醉方式，由围术期多学科团队共同决策。建议术前与麻醉科、肾内科及内分泌科会诊，制定个体化围术期管理方案。

## SGLT-2抑制剂围术期管理：停药时机与临床证据 **结论：SGLT-2抑制剂应在择期全髋关节置换术前至少3-4天停用，术后待患者恢复正常经口摄入、血流动力学稳定且酮体水平正常后方可重新启用。** --- ### 围术期停药时机：多指南共识 | 指南/共识 | 停药时机 | 适用手术类型 | 证据等级 | |-----------|---------|-------------|---------| | **2026 ADA糖尿病诊疗标准** | 术前3-4天停用 | 择期手术 | 标准推荐 | | **2024 AHA/ACC非心脏手术围术期心血管管理指南** | 术前3-4天停用 | 择期非心脏手术 | Class I | | **2024 EACTS成人心脏手术围术期药物治疗指南** | 至少术前72小时停用 | 择期心脏手术 | Class IIa, Level B | | **2025澳大利亚儿童青少年糖尿病围术期指南** | 术前2天停用（大手术）；术前1天（小手术） | 择期手术 | 基于成人数据 | | **2026 AA/JBDS-IP多学科共识** | 术前1天及手术当日停用 | 择期手术 | 共识推荐 | | **2025 SBD立场声明** | 至少术前3天停用 | 择期手术 | 系统综述证据 | | **亚太专家共识（2023）** | 卡格列净/达格列净/恩格列净术前3天；艾托列净术前4天 | 择期手术 | FDA建议 | | **中国基层专家建议** | 术前3-4天停药 | 择期手术 | 共识推荐 | **核心共识**：对于择期全髋关节置换术这类**大手术**，所有主要指南一致建议SGLT-2抑制剂应在术前**至少3天**停用，部分指南建议3-4天[5][6][10][11][15]。具体而言，达格列净、恩格列净、卡格列净术前停用3天，艾托列净术前停用4天[13][19]。 --- ### 围术期正常血糖性酮症酸中毒（euDKA）风险 **风险机制**：SGLT-2抑制剂通过促进尿糖排泄降低血糖，同时增加酮体生成。围术期禁食、手术应激、容量不足等因素可诱发euDKA，其特点为血糖正常（<250 mg/dL或<13.9 mmol/L）但存在代谢性酸中毒（pH<7.3，碳酸氢盐<18 mEq/L）及血/尿酮体升高[15][17]。 **发生率与风险因素**： - 围术期euDKA发生率约0.1%，但合并肾功能不全时风险增加[6] - 一项系统综述分析99例SGLT-2抑制剂相关围术期酮症酸中毒（SAPKA）病例，发现**术前停药≥3天者未观察到SAPKA发生**[9] - 主要风险因素：围术期禁食、手术应激、容量管理不当[9] - 最常见相关手术：减重手术和冠状动脉旁路移植术[9] **诊断要点**： - euDKA症状非特异性：恶心、腹痛、气促[15] - 血糖可正常或仅轻度升高，易漏诊 - 诊断线索：阴离子间隙增高型代谢性酸中毒 + 血/尿酮体阳性[15] - 2024中国糖尿病防治指南将DKA诊断的血糖阈值从13.9 mmol/L调整为11.1 mmol/L[7][12] --- ### 肾功能不全患者的特殊考量 该患者肌酐200 μmol/L（CKD G4期），需特别注意： - SGLT-2抑制剂半衰期在肾功能不全时延长，可能增加euDKA风险[16] - 围术期容量不足可诱发急性肾损伤（AKI），SGLT-2抑制剂可能加重此风险[16] - 建议术前停药3-4天，术后待肾功能稳定、容量状态正常后重新启用 --- ### 术后恢复用药时机 | 指南 | 恢复用药条件 | |------|-------------| | 2026 ADA标准 | 恢复正常经口摄入后，可在住院期间恢复（心衰适应证）[5] | | 2024 EACTS指南 | 患者临床状况稳定后恢复[11][14] | | 中国专家共识 | 酮体水平正常、病情稳定、口服摄入量正常后恢复[13] | | 亚太共识 | 恢复正常饮食后恢复[19] | **具体建议**： - 全麻手术：待正常饮食后恢复使用[16] - 导尿患者：拔除尿管并排除感染、出血后恢复使用[16] - 恢复前需确认：血酮<1.0 mmol/L、无代谢性酸中毒、血流动力学稳定 --- ### 围术期监测方案 **术前**： - 确认停药时间≥3天 - 若患者意外未停药，需检测血酮和血糖，血酮>1.0 mmol/L时考虑推迟手术[17] **术中**： - 监测血糖每2-4小时 - 高危患者监测血酮或血气分析 **术后**： - 监测血酮、动脉血气（pH、碳酸氢盐、阴离子间隙） - 警惕euDKA症状（恶心、呕吐、腹痛、气促） - 恢复用药前确认酮体正常 --- **以下为SGLT-2抑制剂围术期管理流程图：**  *Figure: SGLT-2抑制剂临床管理流程图，包含eGFR阈值（≥20 mL/min）、启动前调整（减利尿剂/降压药、停用NSAIDs、减胰岛素/磺脲类）、启动后监测（肾功能2-4周、低血糖、尿路感染、生殖道感染）及急性疾病/手术时暂停用药（sick day rules）* --- **以下为SGLT-2抑制剂患者教育要点：**  *Figure: SGLT-2抑制剂患者教育信息图，强调术前至少停药3天、避免生酮饮食、遵循生病日原则（sick-day rule）、监测尿路及生殖道感染症状* --- > 本建议基于2024-2026年国际指南及共识，具体用药方案需结合患者个体情况（肾功能、酮体水平、手术类型及麻醉方式），由围术期多学科团队共同决策。建议术前与麻醉科、肾内科及内分泌科会诊，制定个体化围术期管理方案。