全髋关节置换术围术期用药
患者拟进行全髋关节置换术,既往iGa肾病,,高血压,肌酐200,尿素11.2,b羟丁酸0.44,葡萄糖4+,围术期这些药怎么用
该患者拟行全髋关节置换术,合并IgA肾病、高血压,且存在肾功能不全(肌酐200 μmol/L,估算eGFR约30 mL/min/1.73m²左右,CKD G4期)、尿糖4+、β-羟丁酸0.44 mmol/L(提示酮体轻度升高),围术期用药管理需高度关注肾排泄、酮症酸中毒及血流动力学稳定性。
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## 围术期用药管理方案
### 1. SGLT-2抑制剂(达格列净/恩格列净/卡格列净等)
**结论:术前必须停药。**
- **停药时机**:根据2026 ADA标准、2024 ESAIC指南及FDA建议,SGLT-2抑制剂应在择期手术前**停用3-4天**[3][9][14]。具体而言,达格列净、恩格列净、卡格列净术前停用3天,艾托列净术前停用4天[6][14]。
- **风险依据**:该患者β-羟丁酸0.44 mmol/L已提示酮体轻度升高,围术期禁食、手术应激可诱发正常血糖性酮症酸中毒(euDKA),尤其合并肾功能不全时风险进一步增加[3][5][10]。SGLT-2抑制剂相关的DKA约70%为euDKA,血糖可低于250 mg/dL(13.9 mmol/L)[5][15]。
- **恢复时机**:术后待患者恢复正常经口摄入、酮体水平正常、病情稳定后方可重新启用[6][7]。
- **特殊警示**:该患者尿糖4+提示SGLT-2抑制剂药效活性仍存在,停药后尿糖排泄可持续约3天,部分病例报告酮症酸中毒可持续超过6天甚至2周[5]。
### 2. 肾素-血管紧张素系统抑制剂(厄贝沙坦等ARB类药物)
**结论:建议术前24-48小时暂停,术后根据血流动力学恢复情况重新启用。**
- **停药时机**:2026 AA/BIHS指南及2024 EACTS指南建议,ARB类药物可在术前24-48小时暂停,以减少术中低血压风险[2][10]。
- **肾功能考量**:该患者肌酐200 μmol/L(CKD G4期),ARB类药物对肾血流灌注依赖性强,术中低血压可诱发急性肾损伤。术前暂停可降低肾前性AKI风险。
- **恢复时机**:术后待血流动力学稳定、血压正常、尿量恢复后重新启用。需监测血钾及肌酐变化。
### 3. 非奈利酮(Finerenone)
**结论:建议术前暂停1-2天。**
- **停药时机**:非奈利酮作为非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂,具有降压及保钾作用。围术期禁食、容量变化及肾功能不全背景下,高钾血症风险显著增加。建议术前暂停1-2天。
- **恢复时机**:术后待血流动力学稳定、血钾正常后重新启用。
### 4. 钙通道阻滞剂(硝苯地平控释片等)
**结论:通常可继续使用,但需监测血压。**
- **围术期管理**:CCB类药物一般不增加围术期低血压风险,可继续使用至手术当日早晨[2]。但该患者同时联用多种降压药(厄贝沙坦、硝苯地平、阿罗洛尔、特拉唑嗪),需警惕叠加降压效应。
- **术中管理**:麻醉医师需关注术中血压波动,必要时调整静脉降压药物。
### 5. β受体阻滞剂(阿罗洛尔)
**结论:应继续使用,避免突然停药。**
- **围术期管理**:β受体阻滞剂突然停药可导致反跳性心动过速及心肌缺血风险。建议继续使用至手术当日早晨,术后尽早恢复[2][10]。
- **肾功能调整**:阿罗洛尔部分经肾排泄,CKD G4期患者需监测心率及血压,必要时调整剂量。
### 6. α受体阻滞剂(特拉唑嗪)
**结论:建议术前暂停1天,或手术当日早晨暂停。**
- **停药时机**:α受体阻滞剂可加重术中低血压,尤其与麻醉药物联用时。建议术前暂停1天或手术当日早晨暂停。
- **恢复时机**:术后待血压稳定后重新启用。
### 7. 其他药物(骨化三醇、碳酸氢钠、降尿酸药等)
- **骨化三醇**:可继续使用,无需调整。
- **碳酸氢钠**:根据血气分析及血碳酸氢根水平决定是否继续使用,围术期需监测酸碱平衡。
- **降尿酸药(非布司他等)**:可继续使用,肾功能不全者无需调整剂量。
- **α-酮酸类似物(复方α-酮酸)**:可继续使用,配合低蛋白饮食。
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## 围术期药物管理总结表
| 药物类别 | 代表药物 | 术前停药建议 | 恢复时机 | 主要风险 |
|---------|---------|------------|---------|---------|
| SGLT-2抑制剂 | 达格列净/恩格列净 | **术前3-4天停用** | 恢复经口摄入、酮体正常后 | euDKA(已存在酮体升高) |
| ARB | 厄贝沙坦 | 术前24-48小时暂停 | 血流动力学稳定后 | 术中低血压、AKI |
| 非奈利酮 | 非奈利酮 | 术前1-2天暂停 | 血钾正常、血流动力学稳定后 | 高钾血症 |
| CCB | 硝苯地平控释片 | 可继续使用 | 术后尽早恢复 | 血压波动 |
| β受体阻滞剂 | 阿罗洛尔 | **继续使用** | 术后尽早恢复 | 反跳性心动过速(停药) |
| α受体阻滞剂 | 特拉唑嗪 | 术前1天暂停 | 血压稳定后 | 术中低血压 |
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## 围术期特殊监测要点
1. **酮体监测**:该患者β-羟丁酸0.44 mmol/L已超过正常上限(正常<0.3 mmol/L),提示酮体轻度升高。围术期需监测血酮(β-羟丁酸)及动脉血气,警惕euDKA发生[3][5][10]。即使血糖正常,若出现恶心、呕吐、腹痛、气促等症状,需立即排查酮症酸中毒[5]。
2. **肾功能监测**:肌酐200 μmol/L(CKD G4期),围术期需监测血清肌酐、eGFR、尿量及电解质(尤其血钾)。避免使用肾毒性药物(如NSAIDs)。
3. **血压管理**:该患者联用4种降压药(厄贝沙坦、硝苯地平、阿罗洛尔、特拉唑嗪),围术期需密切监测血压,避免术中低血压(MAP<65 mmHg)导致肾灌注不足。
4. **感染预防**:SGLT-2抑制剂增加泌尿生殖道感染风险,术后留置尿管期间需加强护理,监测尿路感染征象[10]。
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**以下为围术期药物管理流程图:**

*Figure: 围术期药物管理分为术前(评估与优化)、术中(应激预防与血糖控制)、术后(药物重新启用与长期GDMT)三个阶段*
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**以下为SGLT-2抑制剂患者教育要点:**

*Figure: SGLT-2抑制剂患者教育信息图,强调术前至少停药3天、避免生酮饮食、识别酮症酸中毒症状*
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> 本建议基于检索到的2024-2026年国际指南及共识,具体用药方案需结合患者个体情况、手术类型及麻醉方式,由围术期多学科团队共同决策。建议术前与麻醉科、肾内科及内分泌科会诊,制定个体化围术期管理方案。
SGLT-2抑制剂 正常血糖性酮症酸中毒 围术期 停药时机 临床证据 2024指南
## SGLT-2抑制剂围术期管理:停药时机与临床证据
**结论:SGLT-2抑制剂应在择期全髋关节置换术前至少3-4天停用,术后待患者恢复正常经口摄入、血流动力学稳定且酮体水平正常后方可重新启用。**
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### 围术期停药时机:多指南共识
| 指南/共识 | 停药时机 | 适用手术类型 | 证据等级 |
|-----------|---------|-------------|---------|
| **2026 ADA糖尿病诊疗标准** | 术前3-4天停用 | 择期手术 | 标准推荐 |
| **2024 AHA/ACC非心脏手术围术期心血管管理指南** | 术前3-4天停用 | 择期非心脏手术 | Class I |
| **2024 EACTS成人心脏手术围术期药物治疗指南** | 至少术前72小时停用 | 择期心脏手术 | Class IIa, Level B |
| **2025澳大利亚儿童青少年糖尿病围术期指南** | 术前2天停用(大手术);术前1天(小手术) | 择期手术 | 基于成人数据 |
| **2026 AA/JBDS-IP多学科共识** | 术前1天及手术当日停用 | 择期手术 | 共识推荐 |
| **2025 SBD立场声明** | 至少术前3天停用 | 择期手术 | 系统综述证据 |
| **亚太专家共识(2023)** | 卡格列净/达格列净/恩格列净术前3天;艾托列净术前4天 | 择期手术 | FDA建议 |
| **中国基层专家建议** | 术前3-4天停药 | 择期手术 | 共识推荐 |
**核心共识**:对于择期全髋关节置换术这类**大手术**,所有主要指南一致建议SGLT-2抑制剂应在术前**至少3天**停用,部分指南建议3-4天[5][6][10][11][15]。具体而言,达格列净、恩格列净、卡格列净术前停用3天,艾托列净术前停用4天[13][19]。
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### 围术期正常血糖性酮症酸中毒(euDKA)风险
**风险机制**:SGLT-2抑制剂通过促进尿糖排泄降低血糖,同时增加酮体生成。围术期禁食、手术应激、容量不足等因素可诱发euDKA,其特点为血糖正常(<250 mg/dL或<13.9 mmol/L)但存在代谢性酸中毒(pH<7.3,碳酸氢盐<18 mEq/L)及血/尿酮体升高[15][17]。
**发生率与风险因素**:
- 围术期euDKA发生率约0.1%,但合并肾功能不全时风险增加[6]
- 一项系统综述分析99例SGLT-2抑制剂相关围术期酮症酸中毒(SAPKA)病例,发现**术前停药≥3天者未观察到SAPKA发生**[9]
- 主要风险因素:围术期禁食、手术应激、容量管理不当[9]
- 最常见相关手术:减重手术和冠状动脉旁路移植术[9]
**诊断要点**:
- euDKA症状非特异性:恶心、腹痛、气促[15]
- 血糖可正常或仅轻度升高,易漏诊
- 诊断线索:阴离子间隙增高型代谢性酸中毒 + 血/尿酮体阳性[15]
- 2024中国糖尿病防治指南将DKA诊断的血糖阈值从13.9 mmol/L调整为11.1 mmol/L[7][12]
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### 肾功能不全患者的特殊考量
该患者肌酐200 μmol/L(CKD G4期),需特别注意:
- SGLT-2抑制剂半衰期在肾功能不全时延长,可能增加euDKA风险[16]
- 围术期容量不足可诱发急性肾损伤(AKI),SGLT-2抑制剂可能加重此风险[16]
- 建议术前停药3-4天,术后待肾功能稳定、容量状态正常后重新启用
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### 术后恢复用药时机
| 指南 | 恢复用药条件 |
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| 2026 ADA标准 | 恢复正常经口摄入后,可在住院期间恢复(心衰适应证)[5] |
| 2024 EACTS指南 | 患者临床状况稳定后恢复[11][14] |
| 中国专家共识 | 酮体水平正常、病情稳定、口服摄入量正常后恢复[13] |
| 亚太共识 | 恢复正常饮食后恢复[19] |
**具体建议**:
- 全麻手术:待正常饮食后恢复使用[16]
- 导尿患者:拔除尿管并排除感染、出血后恢复使用[16]
- 恢复前需确认:血酮<1.0 mmol/L、无代谢性酸中毒、血流动力学稳定
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### 围术期监测方案
**术前**:
- 确认停药时间≥3天
- 若患者意外未停药,需检测血酮和血糖,血酮>1.0 mmol/L时考虑推迟手术[17]
**术中**:
- 监测血糖每2-4小时
- 高危患者监测血酮或血气分析
**术后**:
- 监测血酮、动脉血气(pH、碳酸氢盐、阴离子间隙)
- 警惕euDKA症状(恶心、呕吐、腹痛、气促)
- 恢复用药前确认酮体正常
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**以下为SGLT-2抑制剂围术期管理流程图:**

*Figure: SGLT-2抑制剂临床管理流程图,包含eGFR阈值(≥20 mL/min)、启动前调整(减利尿剂/降压药、停用NSAIDs、减胰岛素/磺脲类)、启动后监测(肾功能2-4周、低血糖、尿路感染、生殖道感染)及急性疾病/手术时暂停用药(sick day rules)*
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**以下为SGLT-2抑制剂患者教育要点:**

*Figure: SGLT-2抑制剂患者教育信息图,强调术前至少停药3天、避免生酮饮食、遵循生病日原则(sick-day rule)、监测尿路及生殖道感染症状*
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> 本建议基于2024-2026年国际指南及共识,具体用药方案需结合患者个体情况(肾功能、酮体水平、手术类型及麻醉方式),由围术期多学科团队共同决策。建议术前与麻醉科、肾内科及内分泌科会诊,制定个体化围术期管理方案。
