乳腺癌分期
乳腺癌分期
## 乳腺癌分期系统概述
乳腺癌分期是评估疾病范围、指导治疗决策和判断预后的基石。检索到的证据显示，目前国际通用的核心分期系统是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统（第8版），该系统已从单纯的解剖学分期发展为结合生物学标志物的预后分期[1][3][5][6][8]。
## 核心分期系统：AJCC TNM 第8版
乳腺癌分期主要依据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）三个要素的组合[5][6][8]。
### 1. T（原发肿瘤）分期
- **Tis**：原位癌（导管原位癌DCIS、小叶原位癌LCIS）。
- **T1**：肿瘤最大径 ≤ 20 mm。
- **T2**：肿瘤最大径 >20 mm 但 ≤ 50 mm。
- **T3**：肿瘤最大径 >50 mm。
- **T4**：肿瘤侵犯胸壁或皮肤，或炎性乳腺癌。
### 2. N（区域淋巴结）分期
- **N0**：无区域淋巴结转移。
- **N1**：同侧腋窝淋巴结转移，可活动。
- **N2**：同侧腋窝淋巴结转移融合固定，或临床发现内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。
- **N3**：同侧锁骨下淋巴结转移，或内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移[7]。
### 3. M（远处转移）分期
- **M0**：无远处转移。
- **M1**：有远处转移。
## 解剖学分期组（Anatomic Stage Group）
根据T、N、M的组合，将乳腺癌分为0期至IV期[1][5][8]。下表汇总了主要的解剖学分期组合：
| 分期 | T | N | M | 说明 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **0期** | Tis | N0 | M0 | 原位癌 |
| **IA期** | T1 | N0 | M0 | |
| **IB期** | T0/T1 | N1mi | M0 | N1mi指微转移（>0.2 mm且≤2.0 mm） |
| **IIA期** | T0/T1 T2 | N1 N0 | M0 | |
| **IIB期** | T2 T3 | N1 N0 | M0 | |
| **IIIA期** | T0-T2 T3 | N2 N1/N2 | M0 | |
| **IIIB期** | T4 | N0-N2 | M0 | 包括侵犯胸壁/皮肤的肿瘤 |
| **IIIC期** | 任何T | N3 | M0 | 包括锁骨上淋巴结转移[7] |
| **IV期** | 任何T | 任何N | M1 | 远处转移 |
**注**：初诊时伴内乳淋巴结和/或锁骨上淋巴结转移（cN2b/cN3b/cN3c），但无远处转移（M0）的乳腺癌，临床分期均为III期（IIIB或IIIC）[7]。
## 预后分期（Prognostic Stage）
AJCC第8版的重要更新是引入了**预后分期**，在解剖学分期基础上整合了生物学标志物，能更精确地预测结局[3][6][8]。
- **纳入因素**：肿瘤分级、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2状态以及多基因检测结果（如21基因复发评分、70基因检测等）[3][6][8]。
- **应用场景**：
- **临床预后分期**：适用于所有患者，尤其是接受新辅助治疗或未手术的患者。
- **病理预后分期**：适用于初始治疗为手术的患者。
- **意义**：例如，一个T2N0M0（解剖学IIA期）的ER阳性、HER2阴性肿瘤，若基因检测显示低复发风险，其预后分期可能下调为IA期，提示预后良好且可能免于化疗[3][8]。
## 新辅助治疗后的分期（ypTNM）
对于接受新辅助治疗的患者，采用 **“y”前缀** 的分期系统（ypTNM）[3]。
- **评估依据**：治疗后残留的最大浸润癌病灶（ypT）和淋巴结最大转移灶（ypN），不包括治疗后的纤维化或坏死组织[3]。
- **意义**：用于评估治疗反应，病理完全缓解（pCR）是重要的预后指标。
## 分期指导的检查策略
对于**无远处转移症状或体征**的新诊断乳腺癌患者，分期检查应基于临床分期，以避免不必要的检查和资源浪费[1][4][9]。
| 临床分期 | 推荐的分期检查策略 |
| :--- | :--- |
| **0期（DCIS）及 I期** | 不推荐常规进行远处转移筛查[1]。 |
| **IIA期** | 不推荐常规进行远处转移筛查（包括新辅助化疗前或术后）[1]。 |
| **IIB期及 III期** | 应考虑进行远处转移评估。研究显示，III期患者通过骨扫描、肝脏超声或胸部X线发现转移的阳性率在6%-24.5%之间，但假阳性率也较高（可达66%）[9]。 |
| **任何分期，有症状** | 出现提示转移的症状（如骨痛、体重减轻）时，应进行针对性影像学检查[10]。 |
**关键共识**：决定是否进行额外分期影像学检查（如CT、骨扫描）的主要依据应是**肿瘤大小、淋巴结状态和转移状态（TNM）**，而非乳腺癌的分子亚型[4]。
## 组织学分级
组织学分级是独立于分期的预后因素。推荐采用**诺丁汉分级系统**，根据腺管形成比例、细胞核多形性和核分裂象计数三项指标评分，将浸润性癌分为I级（高分化）、II级（中分化）、III级（低分化）[6]。
## 结论
乳腺癌分期是一个多维度的评估体系，现代临床实践应综合运用AJCC第8版的解剖学分期和整合了生物标志物的预后分期，以制定个体化治疗方案。
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*以上内容基于对现有临床指南、共识及专业文献的检索与综合，旨在为医疗专业人员提供参考。临床决策需结合患者具体情况并遵循最新医疗规范。*
