食管癌溃疡治疗
食管鳞状细胞癌患者出现了深度食管溃疡还怎么治疗
基于现有临床指南与证据，针对食管鳞状细胞癌（ESCC）患者出现深度食管溃疡的治疗，需进行紧急评估与分层管理。核心原则是**控制局部并发症（出血、穿孔、感染）**、**维持营养通道**，并在此基础上**调整抗肿瘤策略**。
### 一、 紧急评估与支持治疗
此为所有后续治疗的前提。深度溃疡是食管癌的严重并发症，首要任务是稳定患者状况。
1. **评估溃疡严重程度与风险**：
* **内镜检查**：明确溃疡位置、大小、深度、有无活动性出血、裸露血管或穿孔迹象。
* **影像学检查**：增强CT评估溃疡与周围大血管（如主动脉、肺动脉）的关系，排除瘘管形成（食管-气管瘘、食管-纵隔瘘）及纵隔感染。
2. **处理急性并发症**：
* **出血**：内镜下止血（如氩离子凝固术、注射止血、金属夹等）是首选。若内镜治疗失败或为大动脉出血，需考虑介入栓塞或急诊手术。
* **穿孔/瘘**：禁食、胃肠减压、抗感染。根据情况可选择内镜下覆膜支架封堵、经鼻空肠营养管置入，或急诊手术。
* **感染**：使用广谱抗生素覆盖口腔菌群。
3. **营养支持**：
* 患者常因吞咽剧痛或梗阻导致营养不良。**强烈建议置入鼻空肠营养管或行经皮内镜下胃造瘘（PEG）**，以建立肠内营养通道，改善全身状况，为后续治疗创造条件。
### 二、 抗肿瘤治疗的调整策略
治疗决策需基于**溃疡成因**（肿瘤进展 vs. 治疗相关）和患者的**整体治疗目标**（根治性 vs. 姑息性）。
#### 场景A：溃疡为肿瘤进展所致（常见）
此时溃疡是局部晚期肿瘤浸润、坏死的表现。
1. **若患者既往未接受过放疗**：
* **根治性放化疗**：对于局部晚期但无远处转移（M0）且一般状况（PS评分）尚可的患者，同步放化疗仍是标准治疗[2]。但需谨慎：
* **放疗剂量与靶区**：需根据溃疡位置和范围精细勾画靶区，避免高剂量区覆盖溃疡面过大，可能增加穿孔风险。一项针对不可手术ESCC的随机对照研究显示，60 Gy与50 Gy的根治性同步放化疗相比，总生存期相似，但60 Gy组严重肺炎发生率更高[7]。**ARTDECO研究**也表明，将原发灶剂量从50.4 Gy提升至61.6 Gy并未改善3年无进展生存率或总生存率，且毒性增加[7]。因此，**采用标准剂量（50-50.4 Gy）更为稳妥**。
* **同步化疗方案**：可选择毒性相对较低的方案，如紫杉醇联合卡铂[7]。
* **姑息性放疗**：若患者一般状况差（PS评分≥3）或已为晚期（M1），治疗目标为缓解症状（如疼痛、出血、梗阻）。**短程放疗**（如30 Gy/10次）可有效缓解吞咽困难，且毒性低于放化疗[2]。对于严重梗阻，可考虑内镜下放置覆膜自膨式金属支架（SEMS）以快速开通管腔，但需注意支架可能加重溃疡或导致穿孔[2]。
2. **若患者正在接受或刚完成放化疗**：
* 需暂停放疗，积极处理溃疡并发症（支持治疗同上）。
* 待溃疡稳定（如出血停止、感染控制、疼痛减轻）后，由多学科团队（MDT）重新评估。根据肿瘤反应和患者状况，决定是否继续完成放疗、改为全身系统治疗，或进入随访。
#### 场景B：溃疡为放化疗后并发症（放射性溃疡）
1. **暂停所有可能加重黏膜损伤的治疗**（如化疗、靶向/免疫治疗）。
2. **强化局部与全身治疗**：
* **黏膜保护剂**：如硫糖铝混悬液口服。
* **镇痛**：根据疼痛程度使用阶梯镇痛药物。
* **营养支持**：至关重要。
* **预防/治疗感染**。
3. **后续治疗**：待放射性溃疡愈合后（可能需数周至数月），再根据肿瘤残留情况决定是否行挽救性食管切除术或继续其他治疗。**2025年NCCN指南更新指出，对于根治性放化疗后无疾病证据的患者，后续管理除观察外，也可根据个体情况考虑食管切除术**[3]。但手术在放射性损伤区域进行，吻合口瘘等风险显著增高。
### 三、 全身系统治疗的作用
对于已出现深度溃疡的晚期（复发/转移性）ESCC患者，全身治疗是主要手段，但需平衡疗效与安全性。
1. **免疫联合化疗**：已成为一线标准治疗。
* **帕博利珠单抗**：对于PD-L1 CPS≥10的患者，联合铂类/氟尿嘧啶化疗是推荐方案[2][9]。
* **纳武利尤单抗**：已获批联合氟尿嘧啶和铂类化疗，或联合伊匹木单抗，用于PD-L1 TPS≥1%的不可切除晚期、复发性或转移性ESCC的一线治疗[9]。**CheckMate-648试验**显示，纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗显著延长了生存期（HR 0.64；13.7 vs. 9.1个月）[9]。
* **替雷利珠单抗**：RATIONALE-306研究证实，其联合化疗对比安慰剂联合化疗，可显著延长晚期或转移性ESCC患者的总生存期[2]。
* **注意事项**：免疫治疗可能引发免疫相关性食管炎，需与肿瘤性溃疡鉴别并管理。
2. **单纯化疗**：适用于无法耐受免疫治疗或PD-L1低表达的患者。常用方案为铂类（顺铂/卡铂）联合氟尿嘧啶（5-FU或卡培他滨）或紫杉类药物[9]。
3. **抗血管生成药物**：**雷莫西尤单抗**联合紫杉醇是晚期胃食管结合部腺癌的二线标准方案[2]，其在ESCC中的应用数据有限。
### 四、 治疗路径总结与建议
| **临床场景** | **治疗目标** | **核心治疗策略** | **关键注意事项与证据** |
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| **局部晚期，初治，溃疡由肿瘤引起** | 根治 | 1. **积极支持治疗**（营养、抗感染）<br>2. **标准剂量同步放化疗**（50-50.4 Gy） | • 优先建立肠内营养通路[2]<br>• 高剂量放疗（>60 Gy）未显示生存获益且增加毒性[7]<br>• 化疗方案宜选毒性较低者（如紫杉醇/卡铂）[7] |
| **晚期/转移性，溃疡由肿瘤引起** | 姑息，延长生存，提高生活质量 | 1. **最佳支持治疗**<br>2. **全身系统治疗**（免疫+化疗/化疗）<br>3. **局部姑息治疗**（短程放疗/支架） | • PD-L1 CPS≥10：帕博利珠单抗+化疗[2][9]<br>• PD-L1 TPS≥1%：纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗[9]<br>• 短程放疗可缓解吞咽困难[2] |
| **放化疗后出现的放射性溃疡** | 控制并发症，促进愈合 | 1. **暂停抗肿瘤治疗**<br>2. **强化溃疡治疗**（黏膜保护、镇痛、营养）<br>3. 愈合后MDT重新评估 | • 愈合后可选观察或考虑食管切除术[3]<br>• 手术风险高，需充分评估 |
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**重要说明**：以上分析基于现有临床指南与文献，旨在为临床决策提供参考。食管癌深度溃疡的处理高度复杂且个体化，必须在多学科团队协作下，结合患者具体病情（如溃疡与血管关系、全身状况、治疗意愿）制定最终方案。所有治疗均需在充分知情同意下进行。
食管鳞状细胞癌深度溃疡内镜下止血技术的有效性与安全性比较
基于现有临床指南与证据，对食管鳞状细胞癌（ESCC）深度溃疡的内镜下止血技术进行有效性与安全性比较分析如下。需要强调的是，针对恶性肿瘤出血的止血研究证据质量普遍低于消化性溃疡出血，且多数证据来源于包含胃癌在内的上消化道恶性肿瘤出血研究。
### 一、 临床证据与疗效比较
目前，对于恶性肿瘤引起的活动性上消化道出血，内镜下止血是核心干预手段。根据2025年CAG指南的整合分析，与传统内镜止血方法相比，**局部止血剂（Topical Hemostatic Agents, THA）**，特别是**TC-325（止血粉）**，显示出显著优势[1]。
1. **局部止血剂（THA，如TC-325）**：
* **有效性**：一项整合了4项RCT的荟萃分析显示，与传统方法相比，TC-325可将30天内“进一步出血”（包括即刻止血失败和再出血）的**风险比（RR）降至0.31**，并将**即刻止血失败的绝对风险降低23.1%**[1]。其优势在于操作简便，能快速覆盖大面积、弥漫性渗血的肿瘤创面，通过形成物理屏障促进内源性凝血，且不产生热或机械性组织损伤[1]。
* **适用场景**：尤其适用于传统方法难以处理的**弥漫性渗血**。对于有明确搏动性出血点的病灶，指南建议可考虑传统方法（如金属夹）联合THA[1]。
2. **传统内镜止血方法**：
传统方法包括注射（如肾上腺素、硬化剂）、热凝（如双极电凝、热探头、氩离子凝固术）和机械夹闭（止血夹）。在非肿瘤性溃疡出血中，这些方法的初始止血率可达约90%，再出血率约2-10%（肾上腺素单用除外）[3]。
* **在恶性肿瘤出血中的局限性**：因肿瘤组织脆性大、血管丰富，传统方法效果有限，再出血率较高[1]。
* **有效性比较（基于消化性溃疡证据）**：
* **热凝固疗法（双极电凝、热探头）与注射硬化剂（无水乙醇）**：均为强推荐的中等质量证据方法，可有效改善临床转归（再出血或死亡）[6]。
* **止血夹、氩离子凝固术、软单极电凝术**：有条件性推荐，证据质量极低至低，但可降低再出血风险[6]。
* **肾上腺素单用**：**不推荐**单独使用，因其预防再出血的疗效低于其他单一疗法，应与其他止血方式（如热凝或机械夹闭）联合使用[6]。
### 二、 安全性比较
1. **局部止血剂（THA）**：
* **优势**：操作相关风险低，不引起组织穿孔或深层损伤，对于手术风险高的患者尤其适用[1]。
* **局限性**：粘附的粉末约24小时后脱落，因此**再出血常见**。指南建议，当TC-325作为临时性止血措施时，后续应使用第二种确切的止血方式（如传统方法）进行巩固[6]。此外，费用较高是其广泛应用的一个限制因素[6]。
2. **传统内镜止血方法**：
* **热凝与注射硬化剂**：存在导致**组织坏死、穿孔**的风险，尤其在食管壁较薄的区域或深度溃疡背景下风险增高。
* **机械夹闭（止血夹）**：对于组织脆弱的恶性肿瘤，可能存在**夹闭不牢或撕裂组织**的风险。
* **肾上腺素注射**：单独使用安全性尚可，但止血效果差，不推荐。
### 三、 指南推荐与临床决策路径
1. **2025年CAG指南核心推荐**[1]：
* **推荐1A/1B（条件性推荐）**：对于活动性出血的恶性肿瘤，建议使用常规内镜止血或THA，而不是不进行干预。
* **推荐3（条件性推荐）**：建议**优先使用THA（如TC-325）**，而非传统内镜止血治疗。
* **推荐4（条件性推荐）**：建议在内镜止血后，与多学科团队协作，积极进行后续的抗肿瘤治疗。
2. **临床决策框架**：
* **一线选择**：对于ESCC深度溃疡引起的**弥漫性活动性渗血**，应优先考虑**THA（TC-325）**作为一线止血手段[1]。
* **联合/序贯治疗**：对于有**明确喷射性或搏动性出血点**的病灶，可考虑**传统方法（如金属夹）联合THA**[1]。若使用TC-325临时止血成功，应考虑在24-72小时内进行二次内镜评估，必要时用传统方法进行巩固治疗[6]。
* **传统方法选择**：当选择传统方法时，应避免单独使用肾上腺素。根据操作者经验和设备可用性，可选用**双极电凝、热探头、注射无水乙醇或止血夹**等[6]。
### 四、 关键证据缺口
1. **缺乏头对头比较**：现有证据中，直接比较不同止血技术在**单纯食管鳞癌深度溃疡**中疗效的高质量RCT极少。多数证据来源于包含各种上消化道恶性肿瘤或消化性溃疡的混合人群。
2. **长期结局数据不足**：对于止血成功后，不同止血技术对患者**远期生存、后续抗肿瘤治疗的可及性及时间窗**的影响，缺乏前瞻性研究数据。
### 结论
综合现有证据，对于食管鳞状细胞癌深度溃疡出血，**局部止血剂（THA，特别是TC-325）在有效性和操作安全性上可能优于传统内镜止血方法**，尤其适用于弥漫性渗血，应作为优先考虑的一线选择。传统方法（如热凝、注射或机械夹闭）在与THA联合或用于特定出血点时仍具价值。临床决策需结合出血特点、内镜医师经验及患者整体治疗计划。
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**免责声明**：本分析基于提供的临床文献，旨在为专业医疗人员提供参考。内镜下止血技术的具体选择需结合患者实际情况、内镜条件及多学科团队讨论后决定。
