急性脑梗死溶栓介入指征

急性缺血性卒中（AIS）的再灌注治疗策略需严格遵循时间窗与影像学筛选，核心原则是“时间就是大脑”。静脉溶栓（IVT）与血管内治疗（EVT）并非相互排斥，而是序贯或桥接治疗的关系。 **结论：对于发病4.5小时内的AIS患者，若无禁忌证，应优先启动静脉溶栓；对于合并前循环大血管闭塞（LVO）且符合影像学筛选标准的患者，应在静脉溶栓基础上尽快桥接血管内治疗，或直接进行血管内治疗。** --- ## 静脉溶栓（IVT）指征 ### 1. 标准时间窗（发病 < 4.5小时） - **适应证**：基于NINDS和ECASS-3研究，发病4.5小时内的AIS患者，静脉溶栓（阿替普酶或替奈普酶）是标准治疗方案[1][12]。 - **禁忌证**：2026 AHA/ASA指南较既往版本显著减少了绝对禁忌证数量，更多推荐个体化决策[1]。核心禁忌证仍包括： - 颅内出血史或活动性出血[12] - 近3个月严重头颅外伤或卒中史[12] - 血压：收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg[12] - 血糖 < 2.8 mmol/L 或 > 22.22 mmol/L[12] - 血小板计数 < 100 × 10⁹/L，或INR > 1.7[12] - 头CT提示大面积梗死（梗死面积 > 1/3大脑中动脉供血区）[12] - **相对禁忌证**： - 发病3.0-4.5小时内，NIHSS评分 > 25分[5][12]。中国指南建议对此类患者充分评估风险与获益后个体化决策（Ⅱ级推荐，C级证据）[5]。 - 轻型非致残性卒中或症状迅速改善[12]。 ### 2. 延长时间窗（发病 4.5-24小时） - **影像学筛选是关键**：基于EXTEND、TRACE-3等研究，对于发病4.5-24小时内的患者，若影像学（CTP或MRI）提示存在可挽救的缺血半暗带（即核心梗死小、不匹配区域大），静脉溶栓仍可获益[1]。 - **特殊情况**：对于发病时间未知但距症状识别时间4.5小时内，且MRI（DWI-FLAIR不匹配）提示生物学发病时间在4.5小时内的醒后卒中，WAKE-UP研究支持静脉溶栓[1]。 ## 血管内治疗（EVT/机械取栓）指征 ### 1. 前循环大血管闭塞（LVO） - **发病 < 6小时**： - **适应证**：影像学证实前循环LVO（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段），且ASPECTS评分 ≥ 6分[9][11]。 - **证据等级**：强推荐，高质量证据[9]。 - **桥接治疗**：符合条件的患者应接受静脉溶栓联合机械取栓，不应因等待取栓而延误溶栓[6][8]。 - **发病 6-24小时**： - **适应证**：需通过高级影像学（CTP或DWI-MRI）筛选，符合DAWN或DEFUSE 3标准（即临床-影像不匹配），显示有限的核心梗死体积[2][11]。 - **证据等级**：强推荐，高质量证据[9]。 ### 2. 后循环大血管闭塞 - **发病 < 24小时**：对于基底动脉或大脑后动脉闭塞的患者，若存在可挽救脑组织的影像学证据，可考虑血管内治疗[11]。 ### 3. 大核心梗死 - **ASPECTS < 6分**：既往为EVT禁忌，但近年研究（如ANGEL-ASPECT、SELECT2）显示，部分大核心梗死患者仍可从EVT中获益。需在充分评估风险与获益后，与神经介入医师及家属共同决策[9]。 ## 围手术期管理要点 - **血压管理**：再灌注治疗后24小时内，指南建议维持血压低于180/105 mmHg[3]。部分研究提示将收缩压降至160 mmHg以下可能有助于改善功能结局并降低症状性颅内出血风险，但最佳目标值仍存在不确定性[3]。 - **抗栓药物**：术后抗血小板或抗凝治疗需根据患者出血风险与再闭塞风险个体化制定，通常在术后24小时复查CT排除出血后启动。 **以下流程图展示了急性缺血性卒中血管内治疗的标准化临床决策路径：**  *Figure: 该流程图规范了急性脑血管病患者从急诊筛查、影像评估到血管内治疗（机械取栓）及术后管理的标准化临床决策路径。* --- > 本内容基于检索到的临床指南与文献，仅供临床参考。具体治疗方案需结合患者个体情况、医院条件及多学科团队意见综合决策。