胃癌根治术患者术前心功能评估与急性加重预防流程
胃癌根治术患者术前LVEF降至45%，给出心功能评估及预防心肌病急性加重流程图。
## 心功能评估及预防心肌病急性加重流程图
基于2024年AHA/ACC等协会指南及2023年中国专家共识，针对胃癌根治术（高风险非心脏手术）患者术前新发现左心室射血分数（LVEF）降至45%的情况，其围手术期心功能评估与管理流程如下：
```mermaid
flowchart TD
subgraph S1["术前评估与诊断"]
N1["胃癌根治术患者<br>术前评估发现LVEF 45%"] --> N2{"新发呼吸困难或<br>心衰体征？"}
N2 -- "是" --> N3["推荐进行术前左心室功能评估<br>（超声心动图）以指导管理 [Class I]"]
N2 -- "否" --> N4["患者临床状态稳定"]
end
subgraph S2["围手术期管理决策"]
N3 --> N5["明确诊断为心衰<br>（NYHA分级 III-IV级）"]
N4 --> N6["评估手术紧迫性<br>（择期/限期/急诊）"]
N5 --> N7{"临床失代偿或<br>血流动力学不稳定？"}
N6 --> N8{"是否为择期手术？"}
end
subgraph S3["优化治疗与手术时机"]
N7 -- "是" --> N9["考虑使用袢利尿剂<br>并推迟手术以优化治疗 [Class IIa]"]
N7 -- "否" --> N10["继续基于指南的心衰治疗<br>（不包括SGLT-2i） [Class IIa]"]
N8 -- "是" --> N11["推迟手术，进行多学科团队评估<br>优化心衰治疗 ≥3个月 [Class IIa]"]
N8 -- "否（限期/急诊）" --> N12["多学科团队（心脏科、麻醉科、外科）<br>共同决策，权衡风险 [Class I]"]
end
subgraph S4["术中与术后管理"]
N9 --> N13["优化后重新评估心功能<br>与手术风险"]
N10 --> N14["术前3-4天停用SGLT-2i<br>以降低酮症酸中毒风险 [Class I]"]
N11 --> N15["考虑预防性应用ACEI/ARB<br>优化治疗"]
N12 --> N16["术中维持MAP≥60-65 mmHg<br>或SBP≥90 mmHg [Class I]"]
N13 --> N17["术中考虑有创血流动力学监测<br>（如肺动脉导管） [Class IIb]"]
N14 --> N18["术后密切监测，预防低血压<br>（SBP<90 mmHg） [Class I]"]
end
N15 --> N19["术后监测心肌损伤标志物<br>（如cTn）至48小时 [Class I]"]
N16 --> N20["完成手术"]
N17 --> N20
N18 --> N19
N19 --> N21["长期心衰门诊随访与管理"]
N20 --> N19
```
## 关键临床证据与推荐解读
### 1. 术前左心室功能评估
* **新发症状患者**：对于拟行非心脏手术的患者，当出现**新发呼吸困难、心衰体征**或疑似新发/恶化的心室功能障碍时，**推荐进行术前左心室功能评估**（如超声心动图），以指导围手术期管理 **[Class I]**[1]。
* **已知心衰患者**：对于已明确诊断为心衰且出现**呼吸困难加重或其他临床状态变化**的患者，在非心脏手术前进行左心室功能评估，有助于指导围手术期管理 **[Class IIa]**[1]。
### 2. 心衰患者的围手术期管理
* **继续指南导向治疗**：对接受非心脏手术的**心衰代偿期患者**，除非存在禁忌，否则在围手术期应**继续基于指南的治疗策略**（但不包括SGLT-2i），以降低心衰恶化的风险 **[Class IIa]**[1]。
* **重度心衰的处理**：对患有**重度心衰（NYHA分级Ⅲ ~ IV级）且临床失代偿或血流动力学不稳定**的病人，应考虑使用**袢利尿剂**[1]。优化治疗是首要任务，通常需要推迟择期手术。
* **SGLT-2i管理**：在接受择期非心脏手术的心衰病人中，当条件允许时，应在手术前 **3 ~ 4 天内暂停使用SGLT-2i**，以降低围手术期代谢性酸中毒的风险 **[Class I]**[1][3]。
### 3. 手术时机与多学科决策
* **推迟择期手术**：对于心功能不全（LVEF 45%）患者，若为择期手术，应优先优化心衰治疗。指南指出，对考虑拟行择期非心脏手术的急性冠脉综合征患者，推荐推迟手术以减少围手术期心血管事件 **[Class I]**[1]。此原则可类推至新发现或未充分优化的心衰患者。
* **团队协作**：对于接受择期非心脏手术的冠状动脉疾病患者（可引申至心衰患者），围手术期管理应由**多学科团队通过共同决策**来确定，以权衡出血、血栓形成以及手术延迟后果等风险 **[Class I]**[1]。
### 4. 术中血流动力学管理
* **血压管理**：在接受非心脏手术的病人中，推荐维持术中**平均动脉压（MAP）≥60 ~ 65 mmHg 或收缩压（SBP）≥90 mmHg**，以降低心肌损伤风险 **[Class I]**[1]。
* **监测考虑**：对于术前无法纠正显著影响血流动力学的基础疾病（如失代偿性心力衰竭）的患者，可以考虑使用**肺动脉导管置入术**进行监测 **[Class IIb]**[1]。
### 5. 术后监测与随访
* **预防低血压**：推荐在术后采取措施**防止低血压（SBP<90 mmHg）**[1]。
* **心肌损伤监测**：对于有心血管风险因素或年龄>65岁计划接受中高危手术的患者，推荐将**高敏肌钙蛋白（cTn）监测延长至术后24和48小时**[5]。这对于LVEF降低的患者至关重要。
## 证据缺口
当前检索到的文献未提供针对“LVEF 45%”这一特定数值的、区别于其他程度心功能不全（如LVEF<40%或LVEF 40-49%）的独立管理建议或风险数据。临床决策应基于上述通用心衰管理原则，并结合患者的具体症状、病因（如缺血性、应激性等）及整体状况进行个体化评估。
## 结论
对于术前发现LVEF降至45%的胃癌根治术患者，核心管理策略是立即进行全面的心功能评估，通过多学科团队决策优化心衰治疗并审慎确定手术时机，并在围手术期严格执行血流动力学目标管理与心肌损伤监测。
心衰患者（LVEF 40-49%）接受非心脏手术时，继续使用SGLT-2i与围手术期酮症酸中毒风险的具体数据
## 临床证据与风险数据
根据现有文献，关于射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40-49%）患者在接受非心脏手术期间继续使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）与围手术期酮症酸中毒风险的具体数据，目前存在**明确的证据缺口**。
### 现有证据概述
检索到的文献主要提供了**总体人群**（包括糖尿病患者和心力衰竭患者）的风险数据，但未将HFmrEF（LVEF 40-49%）这一特定亚组的数据单独列出。
1. **总体风险数据**：
* 一项针对使用SGLT-2i的2型糖尿病患者接受急诊手术的回顾性研究显示，**酮症酸中毒（DKA）的总体发生率为4.9%**，而未使用SGLT-2i的对照组为3.5%[1]。经协变量调整后，两组间的差异**无统计学显著性**[1]。
* 一项文献综述（涵盖2014年5月至2017年4月的105例病例）报告，在使用SGLT-2i的患者中发生的DKA病例中，**约35%表现为血糖正常性酮症酸中毒（euDKA）**（定义为血糖水平低于200 mg/dL）[5]。
* 酮症酸中毒（包括euDKA）被描述为SGLT-2i的一种**罕见但严重的不良事件**[6]。在心脏手术背景下，与使用SGLT-2i相关的euDKA和尿路感染风险增加被提及，但未提供具体发生率[2]。
2. **HFmrEF患者的特异性数据缺失**：
* 所有提及SGLT-2i在心力衰竭中获益的大型临床试验（如EMPEROR-Preserved, DELIVER）的荟萃分析，虽然证实了SGLT-2i在包括HFmrEF和HFpEF在内的广泛心衰人群中的心血管获益[1]，但**未专门报告这些试验中接受非心脏手术的亚组患者的围手术期酮症酸中毒发生率**。
* 指南推荐在择期手术前停用SGLT-2i是基于对**总体风险**的考量，并未依据不同LVEF亚组（如40-49% vs. <40%）的风险差异进行区分[1][7]。
### 风险机制与高危情境
尽管缺乏亚组特异性数据，但文献明确了促使风险增加的一般性围手术期情境，这些情境同样适用于HFmrEF患者：
* **主要风险因素**：**饮食调整**，尤其是碳水化合物摄入减少，被认为是围手术期使用SGLT-2i患者发生euDKA和高血糖性DKA的**主要风险因素**[5]。
* **其他诱因**：围手术期禁食和手术应激引起的代谢变化会加剧SGLT-2i的正常代谢效应，其机制被认为类似于饥饿性酮症[10]。
* **诊断挑战**：euDKA可能被漏诊，因为症状（如恶心、腹痛、呼吸急促）通常非特异性，且血糖水平可能正常或仅轻度升高[10]。
## 指南推荐与管理建议
基于上述总体风险，多个权威指南对包括HFmrEF患者在内的所有计划接受手术的患者给出了**一致且明确的推荐**：
| 指南/来源 | 推荐内容 | 推荐等级/证据水平 | 适用人群 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **2024 AHA/ACC/ACS等指南**[7] | 在可行的情况下，应在手术前 **3 ~ 4 天暂停使用SGLT-2i**，以降低围手术期代谢性酸中毒的风险。 | **Class I** | 接受择期非心脏手术的心衰患者 |
| **2026 ADA标准**[1] | SGLT-2i应在择期手术前 **停用3-4天**。 | （基于FDA建议） | 使用SGLT-2i的个体 |
| **2025 KDA指南**[3] | 计划进行择期手术的患者应在 **术前3天**（艾托格列净为4天）停用SGLT-2i。 | - | 糖尿病患者 |
| **2024 EACTS指南**[8] | 应考虑在心脏直视手术前至少 **72小时停用SGLT-2i**，以降低血糖正常性酮症酸中毒的风险。 | **Class IIa, Level B** | 接受心脏手术的患者 |
| **FDA标签更新 (2022)**[10] | 建议在可行的情况下，于手术前 **3至4天停用**这些药物。 | - | 使用SGLT-2i的患者 |
**对于急诊手术**：若患者未提前停用SGLT-2i，应密切监测其**血气、阴离子间隙和尿酮体**[2]，并警惕euDKA的可能性。
## 结论
**当前检索到的证据未提供HFmrEF（LVEF 40-49%）患者继续使用SGLT-2i与围手术期酮症酸中毒风险的特异性量化数据**。临床决策依赖于总体人群的风险数据（DKA发生率约0.1%-4.9%，其中euDKA约占35%）和对潜在机制的理解。基于此，所有主要指南均**强烈推荐**对计划接受择期手术的HFmrEF患者，在术前3-4天停用SGLT-2i，作为预防酮症酸中毒这一严重并发症的标准预防措施。
