流产后出血诊疗
流产后出血的原因和治疗
## 临床证据与病因分析
根据现有文献，流产后出血（Postabortion Hemorrhage, PAH）是一种罕见但可能带来显著发病率的并发症。其病因多样，治疗需根据具体原因和患者状况进行分层管理。
### 主要病因及风险因素
根据2023年美国家庭计划学会（SFP）临床建议，流产后出血的已知病因包括子宫收缩乏力、胎盘异常附着、宫颈裂伤、子宫穿孔、组织残留和凝血功能障碍[6]。一项针对42例需要子宫动脉栓塞术的严重出血病例系列分析显示，各病因的发生频率依次为：
* **子宫收缩乏力（Atony）**：52%
* **胎盘异常附着（Abnormal placentation）**：17%
* **宫颈裂伤（Cervical laceration）**：12%
* **子宫穿孔（Perforation）**：7%
* **子宫下段出血（无收缩乏力）**：5%
* **弥散性血管内凝血（DIC）**：5%[6]
与这些病因相关的风险因素总结如下[6]：
| 出血原因 | 相关风险因素 |
| :--- | :--- |
| **子宫收缩乏力** | 既往剖宫产史、使用卤化吸入麻醉剂、孕周≥20周、产妇年龄增加 |
| **宫颈裂伤** | 术者经验不足、宫颈扩张不充分、初产妇、孕周≥20周 |
| **子宫穿孔** | 术者经验不足、宫颈扩张不充分、未使用术中超声、孕周增加 |
| **胎盘异常附着** | 子宫瘢痕（如剖宫产史） |
| **凝血功能障碍** | 个人或家族出血史、胎死宫内 |
| **组织残留** | 未使用术中超声、术者经验不足 |
### 出血发生率与定义
* **总体发生率**：流产后出血总体罕见，发生率低于1%[6]。早孕期手术流产后出血的发生率约为**1.3/1000**[6]。中孕期手术流产的出血风险高于早孕期，估计在**0.3-10/1000**例之间[6]。
* **药物流产 vs. 手术流产**：药物流产（无论早孕或中孕）比手术流产出血更多，但绝对出血量低，且临床重要性通常仅对出血风险增加或已有贫血的患者有意义[6]。因此，SFP建议流产方式的选择应由患者主导（GRADE 1A）[6]。
* **出血定义**：文献中对“出血”的定义不一致，给比较带来困难。药物流产产品说明书将需要紧急就医的“大量出血”定义为：连续两小时，每小时浸透两块加厚卫生巾[1][4][7]。
## 治疗策略与循证建议
治疗应遵循系统化、阶梯式的方案。SFP提出了一个处理流程，主要包括以下步骤[6]：
1. **评估与检查**：包括视诊和指检以识别宫颈裂伤或穿孔、双合诊评估子宫张力、超声评估有无组织残留或积血。部分临床医生认为“套管试验”（将8-10mm套管置入宫底后缓慢退出，观察出血最剧烈处）有助于鉴别出血来源[6]。
2. **子宫按摩和药物治疗**：使用宫缩剂。
3. **复苏措施与实验室评估，可能需再次清宫或球囊填塞**。
4. **介入与手术干预**：如子宫动脉栓塞术（UAE）和手术。
### 具体治疗措施
1. **宫缩剂（Uterotonics）**：
* **证据支持**：在扩张清宫术（D&E）中使用**缩宫素**作为出血预防措施[6]。
* **注意事项**：然而，使用**甲基麦角新碱**预防与D&E术中更多出血相关[6]。
* **米索前列醇**：关于其作为预防性宫缩剂的作用，未来需要更多研究[6]。
2. **手术与介入治疗**：
* **再次清宫**：对于组织残留引起的出血是核心治疗。
* **子宫动脉栓塞术（UAE）**：对于血流动力学不稳定、表现为阴道大量出血且子宫动脉血流速度（PSV）值显著升高的患者，UAE阻断病灶血供是首要治疗方案[5]。一项观察性研究提示，UAE是治疗子宫动静脉瘘（UAVF）合并妊娠物残留（RPOC）的一种安全有效的方法[5]。
* **宫腔镜手术**：对于血流动力学稳定的患者，宫腔镜切除UAVF-RPOC已被证明是一种安全有效的方法，且能显著降低宫腔粘连（IUA）发生风险[5]。
* **子宫切除术**：作为流产后出血的确定性治疗手段，当所有其他治疗均失败时应迅速进行。在美国，子宫切除术的发生率约为**1.4/10,000**例流产，且最常与子宫穿孔相关[6]。
3. **辅助药物治疗**：
* **氨甲环酸（TXA）**：其在流产后出血预防和治疗中的作用尚不明确，目前缺乏相关研究评估。但基于产科文献的证据，一些提供者已开始使用。未来需要研究评估其用于流产后出血预防和治疗的有效性[6]。
* **米非司酮和甲氨蝶呤**：在药物流产中，对于胎盘清除不完全的情况，已有使用米非司酮和甲氨蝶呤作为辅助治疗的报道，这些策略可能降低子宫切除术的风险[6]。
4. **特殊情况处理**：
* **疑似胎盘植入谱系疾病（PAS）或剖宫产瘢痕妊娠**：对于有子宫瘢痕和完全性前置胎盘、在中孕期寻求流产的患者，应评估是否存在PAS[6]。对于出血高风险者，应考虑转诊至高救治能力的中心[6]。一项针对剖宫产瘢痕妊娠的病例系列（n=232）报道，82.3%的患者接受了超声引导下负压吸宫术治疗。对于孕周≥8周且有胎心、或无活力但彩色多普勒显示中度或高度血管化的妊娠，术者在负压吸引前对所有患者预防性使用800 mcg直肠米索前列醇，并在宫颈内口水平以下放置宫颈环扎缝线（Shirodkar缝合）。作者发现，彩色多普勒评估的血管化程度是失血量的重要预测指标[6]。
5. **术后子宫内膜修复**：
* 根据《人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识》，术后使用雌孕激素类药物可促进子宫内膜修复。对于有生育要求者，单用雌激素方便且效果好，可作为首选；次选雌-孕激素序贯疗法或复方口服避孕药（COC）。治疗期间应强调同时使用屏障避孕[2]。一项研究纳入150例稽留流产行刮宫术的患者，结果显示术后应用戊酸雌二醇+地屈孕酮片，可有效减少术后出血量，增加子宫内膜最大厚度，降低术后宫腔粘连概率[2]。
## 关键证据缺口
当前检索到的证据中，缺乏关于**氨甲环酸（TXA）** 在流产后出血中用于预防和治疗的具体疗效数据、最佳剂量及给药时机的高质量研究[6]。此外，关于**米索前列醇**作为预防性宫缩剂的明确效果也需要更多前瞻性研究证实[6]。
## 结论
流产后出血虽不常见，但需警惕其潜在严重性。临床管理应基于明确的病因诊断（如子宫收缩乏力、组织残留、创伤等），并遵循从基础支持、药物治疗到有创干预的阶梯式方案。对于高危患者（如疑似胎盘植入、有子宫手术史）的术前识别和适时转诊至关重要。
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*本分析基于提供的文献资料生成，旨在为临床决策提供参考。实际处理需结合患者具体情况进行个体化评估，并遵循最新的临床指南和机构规程。*
胎盘植入谱系疾病（PAS）相关流产后出血的术前影像学诊断与风险评估策略
## 胎盘植入谱系疾病（PAS）相关流产后出血的术前影像学诊断与风险评估策略
胎盘植入谱系疾病（Placenta Accreta Spectrum, PAS）是导致流产后严重出血的主要原因之一。产前准确诊断和风险评估对于制定安全的手术方案、降低母体发病率和死亡率至关重要。以下策略基于当前权威指南和临床证据。
### 一、 核心诊断原则与风险分层
1. **临床风险因素评估是基石**：影像学检查应基于临床风险因素进行。即使超声未见异常，也不能完全排除PAS[6]。主要风险因素包括：
* **既往剖宫产史**：是最重要的风险因素。PAS风险随剖宫产次数增加而显著升高，有≥3次剖宫产史者风险增加56倍[13]。
* **前置胎盘**：是PAS的独立危险因素，出现在约49%的PAS患者中[13]。当**前置胎盘合并子宫瘢痕**时，PAS风险极高[10]。
* **其他**：既往子宫手术史（如肌瘤剔除术、多次清宫术）、高龄、体外受精、Asherman综合征等[13]。
2. **诊断目标**：产前诊断PAS与显著减少分娩时出血量相关[6]，对于计划终止妊娠的病例，同样能降低流产手术中的出血风险。
### 二、 影像学诊断策略：超声为首选，MRI为补充
#### （一） 超声检查：一线筛查与诊断工具
超声是诊断PAS的首选方法，具有高敏感性（77%-97%）和高特异性（96%-98%）[13]。
**1. 检查时机与方式**：
* **高危孕妇**：对于有剖宫产史或子宫手术史，且超声提示胎盘位置低或前置的孕妇，应在**孕18-22周**进行详细的超声评估以确诊或排除PAS[13]。
* **检查方式**：建议联合使用**经腹和经阴道彩色多普勒超声**。经腹超声可评估整体胎盘位置和形态，经阴道超声能更清晰地显示宫颈内口、子宫下段肌层及胎盘后间隙[13]。
**2. 关键超声征象（诊断PAS的标准化描述）**：
以下征象具有高特异性（95%-100%），但敏感性各异[2]：
| 超声征象 (2D灰阶) | 定义与临床意义 | 敏感性 (95% CI) |
| :--- | :--- | :--- |
| **胎盘陷窝（异常）** | 胎盘内出现多个、大而不规则的腔隙，内含湍流血流。是诊断PAS最敏感的征象之一。 | 77% (71%-83%)[2] |
| **胎盘后低回声区（“透明带”）消失** | 胎盘与子宫肌层之间的正常低回声界面消失或变得不规则。 | 66% (58%-74%)[2] |
| **膀胱壁连续性中断** | 子宫浆膜层与膀胱壁之间的高回声界面（膀胱线）中断或消失。 | 50% (41%-58%)[2] |
| **子宫肌层变薄** | 胎盘附着处的子宫肌层厚度<1mm或无法测量。 | 数据未单独提供 |
| **胎盘局部外突团块** | 胎盘组织突破子宫浆膜层，延伸至膀胱或其他邻近器官内。 | 数据未单独提供 |
| 超声征象 (彩色多普勒) | 定义与临床意义 |
| :--- | :--- |
| **子宫膀胱交界区血管过度形成** | 子宫肌层与膀胱后壁之间出现大量、密集、迂曲的彩色血流信号。 |
| **胎盘床血管过度形成** | 胎盘基底出现大量异常彩色血流信号。 |
| **桥接血管** | 血管从胎盘穿过变薄或中断的子宫肌层，延伸至浆膜外或膀胱。 |
| **胎盘陷窝供血血管** | 高速血流从子宫肌层进入胎盘陷窝。 |
**3. 诊断准确性**：
* 彩色多普勒超声诊断PAS的总体敏感性为**82.4%**，特异性为**96.8%**[10]。
* 一项研究显示，当出现**子宫浆膜层-膀胱交界面中断**这一征象时，合并低置胎盘或前置胎盘的孕妇出现显著PAS的概率从21%增加到85%；在有剖宫产史和前壁胎盘的亚组中，这一概率从62%增加到88%[9]。若出现多种PAS超声征象，风险可增加至92%[9]。
**以下图示展示了PAS的典型超声影像特征：**
**胎盘植入谱系疾病（PAS）的超声影像学表现：**
*Caption: Third-trimester obstetric ultrasound demonstrating signs of placenta accreta spectrum (PAS) with placental invasion into the bladder wall.*
#### （二） 磁共振成像（MRI）：重要的补充工具
MRI不作为常规筛查，但在特定情况下具有重要价值。
**1. 适应症（何时考虑MRI）**：
* 超声诊断不明确或存在疑问时[9][13]。
* 怀疑**严重PAS（尤其是穿透性胎盘植入）**，需评估宫旁侵犯、膀胱或其他盆腔器官受累范围时[9][13]。
* 胎盘位于**子宫后壁**，超声评估困难时[13]。
* 孕妇**肥胖**，超声图像质量不佳时[13]。
**2. 检查时机**：
* 建议在**孕24周后**进行，以获取更可靠的诊断信息[13]。孕24周前的MRI仅在计划终止妊娠或需进行严重程度分级时使用[13]。
* 有学者建议在**孕28周后**进行MRI随访，以更准确地评估植入范围并制定手术计划[13]。
**3. 关键MRI征象**：
根据腹部放射学会（SAR）和欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）的共识，诊断PAS的特异性MRI征象包括[14][15]：
1. **T2WI上胎盘内低信号带**：胎盘实质内出现不规则、增厚的低信号条带，是PAS最敏感的MRI特征之一[14]。
2. **胎盘/子宫膨出**：子宫下段局部向外膨隆，形态失常。
3. **T2WI上胎盘后低信号线消失**：正常胎盘与子宫肌层之间的低信号界面消失。
4. **子宫肌层变薄/中断**：胎盘附着处子宫肌层显著变薄或完全缺失。
5. **膀胱壁中断**：胎盘组织与膀胱壁之间的脂肪间隙消失，膀胱壁信号不规则或中断。
6. **胎盘局部外生团块**：胎盘组织突破浆膜，形成突向膀胱或盆腔的团块。
7. **胎盘床异生血管**：胎盘基底及子宫周围可见大量异常增粗、迂曲的流空血管影。
**以下图示详细展示了PAS的MRI诊断征象：**
**胎盘植入谱系疾病（PAS）的MRI诊断征象：**
*Caption: 多序列MRI影像显示胎盘植入频谱（PAS），表现为前置胎盘伴子宫肌层受侵及局部膨隆。*
**4. 诊断性能**：
* MRI诊断PAS的敏感性约为**93%**，特异性约为**94%**，略高于超声（敏感性88%，特异性96%）[13]。
* 一项针对中孕期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）合并PAS的研究显示，MRI诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为**89.13%、87.67%、82%和93%**[3]。
### 三、 风险评估与术前准备策略
基于影像学诊断，进行系统的风险评估是预防严重出血的关键。
**1. 多学科团队（MDT）管理**：
* 所有确诊或高度怀疑PAS的病例，**必须**在具有丰富PAS处理经验的医疗中心，由多学科团队进行管理[5][9]。团队应包括经验丰富的产科医生、麻醉医生、介入放射科医生、泌尿外科医生、输血科医生及新生儿科医生。
**2. 个体化手术预案制定**：
* **术前讨论与知情同意**：必须与患者及家属充分沟通病情、手术风险（包括大出血、输血、邻近脏器损伤、子宫切除等）和可能的治疗方案[5][10]。
* **血液制品准备**：必须确保有充足的血源，通常需准备**4-6单位的浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀**[2]。需提前通知血库，做好启动大量输血方案（MTP）的准备[10]。
* **预防性血管介入评估**：
* **子宫动脉栓塞术（UAE）**：可用于辅助治疗。但需注意，单纯UAE可能因存在卵巢动脉、髂外动脉等异位供血而止血效果不佳[3]。建议在血管造影下充分评估所有主要供血血管并进行栓塞[3]。UAE后72小时内完成手术，以防侧支循环建立[3]。
* **腹主动脉球囊阻断**：可基本阻断盆腔血供，阻断30分钟内相对安全[3]。但中孕期CSP发生PAS引产因胎儿存活概率低，**不推荐使用**[3]。
* **决策依据**：预防性UAE的决策应基于个案情况，由临床医生判断（GRADE 2B）[6]。在紧急情况下，针对出血血管进行栓塞可能更成功[6]。
* **泌尿系统评估**：对于MRI提示胎盘深度侵入达浆肌层甚至穿透膀胱者，术前应与泌尿外科会诊，考虑放置双侧输尿管支架，以避免术中损伤[3]。
**3. 终止妊娠时机与方式**：
* **时机**：对于计划性终止妊娠，时机需个体化权衡。若继续妊娠风险极高（如反复出血、疑似子宫破裂），应尽早终止。
* **方式**：需根据孕周、PAS类型（未穿透性 vs. 穿透性）、患者生育意愿及医疗条件综合决定。可能涉及复杂的剖宫取胎术，术中应避免在胎盘附着处做切口，胎儿娩出后不强行剥离胎盘，根据情况决定行子宫切除术或保守性手术（如胎盘原位保留，但需知晚发性出血、感染等风险高达42%）[3]。
### 结论
对于PAS相关流产后出血的预防，**产前精准诊断和系统化风险评估是核心**。**超声是首选的筛查和诊断工具**，结合临床风险因素和标准化征象进行评估。**MRI是重要的补充手段**，尤其在评估植入深度和范围、制定详细手术计划时不可或缺。最终，所有病例都应在有能力进行多学科协作的医疗中心进行管理，并制定包含血液保障、血管介入和损伤修复在内的个体化手术预案，以最大程度保障患者安全。
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*本分析基于提供的文献资料生成，旨在为临床决策提供参考。实际诊疗需结合患者具体情况、最新临床指南及机构规程，由多学科团队共同制定个体化方案。*
