非小细胞肺癌根治术中淋巴结清扫的范围在各自最新指南中的推荐与不同之处，请列表说明。
非小细胞肺癌根治术中淋巴结清扫的范围在各自最新指南中的推荐与不同之处，请列表说明。
## 非小细胞肺癌根治术中淋巴结清扫范围：最新指南对比
根据检索到的2025-2026年最新临床指南，非小细胞肺癌（NSCLC）根治术中淋巴结清扫的范围和推荐存在共识与差异。核心共识是强调系统性评估，但具体清扫策略（系统性清扫 vs. 选择性清扫/采样）因分期、肿瘤特征和手术发现而异。
以下表格汇总了各指南的关键推荐与差异：
| 指南/共识 | 适用分期/场景 | 淋巴结清扫/采样推荐 | 证据级别/推荐等级 | 关键要点与差异点 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **NCCN临床实践指南 (2026.V2)** [1] | 所有接受根治性切除的NSCLC | **系统性纵隔淋巴结清扫**（尤其对于N2疾病）。<br>**完全性切除（R0）定义**：要求系统性淋巴结清扫或采样，且最高站纵隔淋巴结阴性。 | 未明确分级，作为标准手术原则。 | 1. **强调N2疾病**：对于术中发现隐匿性N2，推荐继续完成计划性肺切除并加行**正规纵隔淋巴结清扫**。<br>2. **多学科决策**：N2患者的治疗方案（包括手术角色）应在任何治疗开始前由多学科团队确定。<br>3. **评估完整性**：强调在最终治疗决策前，需充分评估受累淋巴结站数，并**活检证实对侧淋巴结阴性**（使用EBUS/EUS等技术）。 |
| **ERS/ESTS临床实践指南 (2025)** [2] | 适合根治性治疗的NSCLC | 倡导**以患者为中心的整体治疗策略**。指南基于系统性文献回顾，但具体清扫范围未在提供片段中详述。 | 基于最新证据的系统性回顾。 | 提供**最新循证指导**，强调治疗策略的**整体性和个体化**，是对15年前旧指南的全面更新。 |
| **山东省VATS/RATS围术期质控专家共识 (2025)** [3] | 所有NSCLC切除术 | **系统性淋巴结清扫**：至少包括3组纵隔淋巴结 + 3组肺内/肺门淋巴结。<br>**淋巴结采样**：参考NCCN，建议至少对肺门1站、纵隔3站淋巴结进行采样。 | 作为**质量控制指标**（清扫充分率）。 | 1. **提出量化指标**：将“纵隔淋巴结清扫站数≥3”作为衡量手术质量的**关键绩效指标（KPI）**。<br>2. **认可叶特异性清扫**：对于早期患者，指出肺叶特异性淋巴结清扫与系统性清扫预后相当，且并发症更少。 |
| **CSCO诊疗指南 (2025)** [4] | **IA、IB期**（适宜手术） | **解剖性肺叶切除 + 肺门及纵隔淋巴结清扫术**。 | **2A类证据**（Ⅰ级推荐）[4] | 1. **早期肺癌标准**：将肺门及纵隔淋巴结清扫作为IA/IB期手术的**标准组成部分**。<br>2. **微创手术**：明确胸腔镜、机器人辅助下的同等级别清扫。 |
| | **IIA、IIB期**（适宜手术） | **解剖性肺切除 + 肺门及纵隔淋巴结清扫**。 | **1类证据**（Ⅰ级推荐）[4] | 对II期患者，淋巴结清扫的推荐证据等级更高（1类证据）。 |
| **肺结节多学科微创诊疗中国专家共识** [5] | **早期肺癌**（特别是GGO或贴壁为主型） | **常规**：系统性清扫或采样需至少包括3组纵隔+3组肺内淋巴结。<br>**选择性**：对于**CTR≤0.5**或术中冰冻为**贴壁为主型浸润性腺癌**者，可考虑**不清扫纵隔淋巴结**，改为选择性采样1-3组。 | **2A类证据，Ⅱ级推荐** [5] | 1. **最大的差异化推荐**：基于中国多中心研究[6]，为特定低危早期肺癌（纯磨玻璃或特定病理亚型）提供了**不清扫纵隔淋巴结**的循证选项。<br>2. **细化选择标准**：明确了肿瘤位置、肺门淋巴结状态等具体条件，用于指导选择性清扫，旨在减少不必要的手术创伤与并发症。 |
### 总结与临床启示
1. **基本原则一致**：对于绝大多数可手术的NSCLC（尤其是II期及以上），**系统性肺门及纵隔淋巴结清扫**是根治术的基石，旨在实现准确的病理分期和R0切除。
2. **核心差异在于“选择性清扫”**：
* **NCCN、CSCO指南**侧重于标准化的系统性清扫，尤其关注N2疾病的规范处理。
* **中国专家共识**基于本国前瞻性研究证据，向前迈出一步，为**影像学或病理学明确的极低危早期肺癌**提供了“不清扫纵隔淋巴结”或“选择性采样”的强有力选项，体现了精准微创理念。
3. **决策维度多元化**：淋巴结处理策略不仅取决于临床分期，还需综合考量：
* **肿瘤特征**：实性成分比例（CTR）、术中冰冻病理亚型。
* **手术发现**：是否发现N2转移（决定继续或中止手术）。
* **治疗目标**：确保R0切除与分期准确性。
* **患者中心**：平衡肿瘤学疗效与手术安全性、生活质量。
### 进一步诊断建议（参考）
为制定最个体化的淋巴结清扫方案，以下信息至关重要：
* **术前薄层CT与PET-CT结果**：明确肿瘤的**实性成分大小（CTR）**、位置及淋巴结代谢情况，是判断是否适用“不清扫”策略的首要依据。
* **术中冰冻病理报告**：若为**贴壁为主型浸润性腺癌**，是选择缩小淋巴结清扫范围的关键病理学指征。
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*以上分析基于检索到的最新临床指南与专家共识，旨在为临床决策提供参考。具体治疗方案需结合患者全面情况，由多学科团队制定。*
最新的纵隔隔淋巴结分布图
## 纵隔淋巴结分布图（IASLC 2009版）
根据检索到的文献，目前国际通用的纵隔淋巴结分区标准是国际肺癌研究协会（IASLC）于2009年修订的图谱。该图谱旨在统一既往美国胸科学会（ATS）和日本肺癌学会（JMLS）等不同分区系统，现已成为NCCN、ESTS等国际指南及临床研究的参考标准。
以下为IASLC纵隔淋巴结分区定义及解剖位置说明：
| 淋巴结站 | 名称 | 解剖边界定义 |
| :--- | :--- | :--- |
| **1** | **低位颈、胸骨上及锁骨上淋巴结** | **右侧（1R）**：位于气管中线右侧，头臂静脉下缘与肺尖/胸膜顶之间。<br>**左侧（1L）**：位于气管中线左侧，主动脉弓上缘与肺尖/胸膜顶之间。 |
| **2** | **上段气管旁淋巴结** | **右侧（2R）**：位于气管中线右侧，头臂静脉下缘与气管隆突水平（或主动脉弓上缘）之间。<br>**左侧（2L）**：位于气管中线左侧，主动脉弓上缘与气管隆突水平之间。 |
| **3** | **血管前与气管后淋巴结** | **3a（血管前）**：位于大血管前方（前纵隔）。<br>**3p（气管后）**：位于食管后方（后纵隔）。 |
| **4** | **下段气管旁淋巴结** | **右侧（4R）**：位于气管中线右侧，头臂静脉下缘与奇静脉下缘之间。<br>**左侧（4L）**：位于气管中线左侧，主动脉弓上缘与气管隆突水平之间，动脉韧带内侧。 |
| **5** | **主动脉弓下（主肺动脉窗）淋巴结** | 位于动脉韧带外侧，主动脉弓与左肺动脉主干之间。 |
| **6** | **主动脉旁（升主动脉/膈神经）淋巴结** | 位于升主动脉和主动脉弓前外侧。 |
| **7** | **隆突下淋巴结** | 位于气管隆突下方，与左右主支气管无关，上界为气管隆突。 |
| **8** | **食管旁淋巴结** | 位于食管壁两侧，隆突下淋巴结（第7站）以下至膈肌之间。 |
| **9** | **肺韧带淋巴结** | 位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方的淋巴结。 |
| **10** | **肺门淋巴结** | 位于肺叶根部，紧邻主支气管和肺门血管（包括肺动、静脉）。近端为纵隔胸膜反折。 |
| **11** | **叶间淋巴结** | 位于叶支气管之间。 |
| **12** | **肺叶淋巴结** | 紧邻叶支气管。 |
| **13** | **肺段淋巴结** | 紧邻段支气管。 |
| **14** | **亚段淋巴结** | 紧邻亚段支气管。 |
### 临床实践中的关键应用
根据检索到的指南，上述分区在手术中具有明确的指导意义：
1. **系统性采样/清扫的最低要求**：
* **NCCN指南**：推荐至少采样**3站纵隔淋巴结（N2站）**[1]。
* **IASLC建议**：为获得准确分期，右侧肺癌应清扫至少 **2R、4R、7、10R、11R** 站；左侧肺癌应清扫至少 **5、6、7、10L、11L** 站[2]。
2. **叶特异性清扫**：对于早期肺癌，可考虑根据肿瘤所在肺叶选择重点清扫的淋巴结站，但需以术前影像和术中冰冻确认淋巴结阴性为前提[3]。例如：
* **右上/中叶癌**：重点评估 2R, 4R, 7 站。
* **左上叶癌**：重点评估 5, 6, 7 站。
* **下叶癌**：重点评估 7, 8, 9 站。
3. **特殊情况的处理**：
* **纯磨玻璃或部分实性结节**：对于以磨玻璃样成分（GGO）为主、PET无摄取的肺癌，隐匿性淋巴结转移率极低（≤2%），淋巴结清扫的必要性存在争议[2][3]。
* **术中冰冻阴性后的决策**：ACOSOG Z0030试验表明，在系统性采样（至少3站纵隔+1站肺门）术中冰冻病理为阴性的患者中，**系统性纵隔淋巴结清扫（MLND）与系统性采样相比，并未带来生存获益**[1][3]。因此，在此前提下，采样是可行的。
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*以上淋巴结分区定义及临床建议基于国际肺癌研究协会（IASLC）标准及最新临床指南。具体手术方案需结合患者肿瘤位置、分期及术中情况个体化制定。*
2025年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南中纵隔淋巴结切除范围的推荐。
## 2025年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南：纵隔淋巴结切除范围推荐
根据检索到的《2025年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》，其中关于纵隔淋巴结切除范围的推荐并非以独立的章节或量化标准（如具体站数）进行描述，而是作为根治性手术的**标准组成部分**，整合在针对不同分期的治疗路径中。
### 核心推荐：作为根治性手术的必需环节
指南明确指出，对于可手术的非小细胞肺癌（NSCLC），**解剖性肺叶切除联合肺门及纵隔淋巴结清扫术**是标准术式。这一推荐贯穿于早期至局部晚期可手术患者的治疗中。
| 临床分期 | 治疗推荐（手术部分） | 证据类别 | 推荐等级 | 指南位置 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **IA、IB期** (适宜手术) | **解剖性肺叶切除 + 肺门及纵隔淋巴结清扫术** | 2A类 | I级推荐 | 5.1 IA、IB期NSCLC的治疗 [1] |
| **IIA、IIB期** (适宜手术) | **解剖性肺切除 + 肺门及纵隔淋巴结清扫** | 1类 | I级推荐 | 5.2 IIA、IIB期NSCLC的治疗 [1] |
| **可手术IIIA期** (T<sub>3-4</sub>N<sub>1</sub> 或 T<sub>4</sub>N<sub>0</sub>) | **手术** | 2A类 | I级推荐 | 5.3 可手术IIIA或IIIB期NSCLC的治疗 [1] |
| **可手术IIIA期** (临床N<sub>2</sub>，单站非巨块型) | **手术切除** | 2A类 | I级推荐 | 5.3 可手术IIIA或IIIB期NSCLC的治疗 [1] |
**关键解读**：
1. **“肺门及纵隔淋巴结清扫”是默认标准**：在CSCO指南的表述中，当推荐“手术”作为I级或II级推荐时，其内涵即包含了达到**R0切除**目标的解剖性肺切除及相应的淋巴结清扫。这符合肺癌根治术的基本原则。
2. **证据等级差异**：对于**II期**患者，该推荐基于**1类证据**（最高级别），强调了淋巴结清扫在中期肺癌精准分期和治疗中的基石地位。对于**IA/IB期**，基于**2A类证据**，同样作为I级推荐。
3. **与质量控制共识的关联**：虽然CSCO指南本身未规定具体清扫站数，但同期发布的《山东省VATS/RATS非小细胞肺癌围术期质量控制指标专家共识(2025版)》可作为重要补充。该共识将“纵隔淋巴结清扫站数≥3”列为**质量控制指标**，并指出系统性清扫应至少包括3组纵隔淋巴结及3组肺内/肺门淋巴结 [2]。这反映了当前国内胸腔镜微创手术中对淋巴结清扫范围的普遍实践标准。
### 临床实践要点
1. **手术方式**：指南明确该清扫可在**胸腔镜**或**机器人辅助**等微创技术下完成，其推荐等级与开放手术相同。
2. **早期肺癌的个体化考量**：对于IA期患者（特别是T<sub>1a</sub>N<sub>0</sub>，≤2cm），指南在II级推荐中纳入了**肺段或楔形切除**的选项，但并未豁免淋巴结清扫。对于更早期的磨玻璃结节，淋巴结处理策略需参考更专门的专家共识。
3. **局部晚期患者的综合治疗**：对于可手术的IIIA-N<sub>2</sub>期患者，手术（含淋巴结清扫）常作为新辅助治疗（化疗±免疫）后的组成部分，或直接手术+辅助治疗的模式进行。
### 总结
在《2025年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》中，**系统性肺门及纵隔淋巴结清扫**是**所有可手术切除的IA期至IIIA期NSCLC**根治性手术中不可分割的**标准组成部分**（I级推荐）。其具体范围虽未在指南中量化定义，但临床实践应参照“至少清扫3站纵隔淋巴结”的**质量控制标准**，以确保分期的准确性和手术的根治性。
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*以上分析基于检索到的《2025年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》及相关专家共识。具体手术方案需结合患者肿瘤分期、位置及术中情况，由外科医生最终决定。*
