2025 ase左室舒张功能指南
2025 ase左室舒张功能指南
## 2025年ASE左室舒张功能评估指南核心更新与临床应用
2025年美国超声心动图学会（ASE）发布的《超声心动图评估左室舒张功能及诊断射血分数保留心力衰竭》指南，是继2009年首次发布、2016年首次更新后的第二次重大更新[1][2]。本次更新旨在简化评估流程、提高临床可操作性，并整合了新的循证医学证据。
### 核心更新要点
1. **统一评估流程**：不再区分左室射血分数（LVEF）正常与减低的患者，采用**单一流程图**完成所有患者的舒张功能评估与分级[1]。这解决了2016年指南需使用两个不同流程图的复杂性。
2. **优化首选评估指标**：将首选评估指标精简为三项，用于判断左房压（LAP）是否升高[1][2]：
* 二尖瓣环舒张早期运动速度（e‘）
* 二尖瓣口舒张早期峰值血流速度与e’比值（E/e‘）
* 三尖瓣反流峰值速度（TR）
3. **引入新的次级指标**：将二尖瓣口舒张早、晚期峰值血流速度比值（E/A）降为次级指标，同时次级指标中**新增左房存储器应变（LARS）**[1]。
4. **细化年龄分层诊断标准**：针对e‘指标，指南提供了不同年龄段的诊断临界值，以提高诊断准确性[1]。
**以下流程图展示了2025年ASE指南推荐的左室舒张功能评估与分级路径：**
*Caption: 左室舒张功能评估流程图，展示了通过三项首选指标（e‘、E/e’、TR）和次级指标（E/A、LARS、LAVI等）进行左房压评估和舒张功能分级的标准化流程。*
### 评估流程与诊断标准
根据流程图[图1]，评估分为两个步骤：
**步骤一：评估左室松弛功能**
通过测量e‘来判断左室松弛功能是否受损。指南提供了年龄分层的诊断标准[1]：
| 参数 | 20~39岁 | 40~65岁 | >65岁 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| 间隔侧e‘ | <7 cm/s | <6 cm/s | <6 cm/s |
| 侧壁侧e‘ | <10 cm/s | <8 cm/s | <7 cm/s |
| 平均e‘ | <9 cm/s | <7 cm/s | <6.5 cm/s |
**步骤二：评估左房/左室重构和左房压升高指标**
评估指标包括：平均E/e‘ >14、LARS ≤18%、E/A ≤0.8或≥2、左房容积指数（LAVI）>34 mL/m²[1]。
**舒张功能不全的判断标准为**[1]：
* 若e‘减低，且步骤二中**至少1项**指标阳性。
* 若e‘正常，则要求步骤二中**至少2项**指标阳性。
### 舒张功能分级与左房压评估
基于上述评估，流程可导向以下四种情况[1]：
1. **舒张功能正常**：若三项首选指标（e‘、E/e’、TR）均正常，提示LAP正常。
2. **舒张功能不全且LAP升高**：若三项首选指标均异常，提示LAP升高。再结合E/A进行分级：
* E/A ≤ 0.8：舒张功能不全1级（松弛受损型）。
* E/A 0.8-2.0：舒张功能不全2级（假性正常化）。
* E/A ≥ 2.0：舒张功能不全3级（限制性充盈）。
3. **仅e‘减低**：提示松弛功能受损，但LAP可能正常。需结合临床和其他指标综合判断。
4. **指标不一致**：若仅E/e‘和TR异常，或其他任意两项指标异常，需结合次级指标（如LARS、肺静脉S/D、LAVI）进行评估。只要次级指标中任意1项异常，均提示LAP升高[1]。
### 不适用情况及特殊考量
指南明确指出，该评估流程**不适用于**以下情况[1]：
* 严重的原发性二尖瓣反流、二尖瓣狭窄、中度及重度二尖瓣环钙化。
* 心房颤动、心脏移植术后。
* 非心源性肺动脉高压、心包缩窄。
* 心室辅助装置患者、二尖瓣修复/置换或经导管二尖瓣缘对缘修复术后。
对于这些特殊情况及心脏瓣膜病、限制型心肌病、肥厚型心肌病等，指南提供了专门的评估方法建议[1]。
### 与其他指南的对比与证据基础
2025年ASE指南的简化统一流程，与2016年版本及英国超声心动图学会（BSE）2024年指南强调多参数、算法化评估的理念一脉相承[3][4]。其更新基于2016年后涌现的新证据，特别是左房应变与左室充盈压关联性的数据，以及流行病学研究证实超声指标与后续心衰发生关联的预后数据[2]。
核心超声指标的技术要点与临床意义在中国《超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南》中也有详细阐述，例如平均E/e‘ >14对左室充盈压升高具有高度特异性[4]。组织多普勒（TDI）和脉冲多普勒（PW）是获取e‘和E/A等关键参数的标准技术[图2]。
**以下图像展示了用于评估舒张功能的关键超声多普勒测量技术：**
*Caption: 用于血流动力学评估的超声心动图多普勒波形。左侧为二尖瓣环的组织多普勒成像（TDI），显示心肌速度；右侧为二尖瓣血流的脉冲多普勒（PW），捕获跨瓣血流速度。*
### 临床实践关键点
1. **综合判断**：舒张功能评估需整合患者的临床资料、二维图像及所有多普勒参数[4]。每个参数均有其局限性，图像质量不佳时不应使用。
2. **关注“灰色区域”**：当指标处于临界值或结果不一致时（如E/e‘在8-14之间），结论可能不确定，需结合更多指标（如左房整体纵向应变<20%提示充盈压升高）或进行负荷试验[1][4]。
3. **负荷试验的应用**：对于静息状态LAP正常但存在心脏形态异常或临床症状的患者，可考虑进行舒张功能负荷试验（以运动负荷为主），出现平均E/e‘>14、TRVmax>2.8 m/s等提示舒张功能异常[4]。
---
*本分析基于提供的2025年ASE指南解读及相关文献，内容为AI生成的循证医学信息整合，仅供临床专业人士参考。在实际诊疗中，应结合患者具体情况进行综合判断，并参考指南全文。*
超声心动图评估左室舒张功能时，E/e‘比值在8-14“灰色区域”的补充诊断策略
## 超声心动图E/e‘比值“灰色区域”（8-14）的补充诊断策略
当超声心动图评估左室舒张功能时，平均E/e‘比值处于8-14的“灰色区域”，意味着无法仅凭此单一指标可靠判断左房压（LAP）是否升高。此时，必须采用**多参数综合评估策略**，结合其他超声指标、临床信息，甚至负荷试验，以明确诊断。
### 一、 核心补充评估指标与流程
根据2025年ASE指南及BSE指南，当E/e‘处于灰色区域时，应系统性地评估其他反映左室松弛、左房重构及充盈压的指标[1][2][4]。
**以下流程图展示了2025年ASE指南推荐的左室舒张功能评估与分级路径，其中包含了处理指标不一致（如E/e‘处于灰色区域）的逻辑分支：**
*Caption: 左室舒张功能评估流程图，展示了当首选指标（如E/e‘）结果不确定时，如何通过次级指标（如LARS、肺静脉S/D、LAVI）进行补充评估的逻辑路径。*
具体补充策略如下：
#### 1. 评估左室松弛功能（e‘）
这是评估的第一步。根据2025年ASE指南，需采用年龄分层的标准[1]：
| 参数 | 20~39岁 | 40~65岁 | >65岁 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **间隔侧e‘** | <7 cm/s | <6 cm/s | <6 cm/s |
| **侧壁侧e‘** | <10 cm/s | <8 cm/s | <7 cm/s |
| **平均e‘** | <9 cm/s | <7 cm/s | <6.5 cm/s |
* **若e‘减低**：提示左室松弛功能受损。此时，若E/e‘处于灰色区域，但**存在其他至少一项提示LAP升高的指标**，则倾向于诊断舒张功能不全且LAP升高[1]。
* **若e‘正常**：则需要**至少两项**其他提示LAP升高的指标，才能诊断舒张功能不全[1]。
#### 2. 评估其他提示左房压升高的指标
当E/e‘处于灰色区域时，应优先获取并分析以下指标：
| 补充指标 | 提示LAP升高的标准 | 证据等级/说明 |
| :--- | :--- | :--- |
| **左房存储器应变（LARS）** | **< 18%** [1][2] | 2025年ASE指南新增的关键次级指标。研究显示，LARS是唯一随舒张功能不全加重而持续恶化的参数，能有效区分所有级别的舒张功能不全[2]。结合E/A，其判断充盈压升高的准确率可达85%[2]。 |
| **左房容积指数（LAVI）** | **> 34 mL/m²** [1][4] | 反映左室充盈压长期升高的累积效应。是评估左房重构的核心结构指标。 |
| **三尖瓣反流峰值速度（TRV）** | **> 2.8 m/s** [1][4] | 估测肺动脉收缩压（PASP）>35 mmHg，间接反映左房压升高。 |
| **肺静脉血流频谱** | 收缩期/舒张期速度比值（S/D）**< 1** [4] | 提示左室充盈压增高。需注意，在40岁以下健康人群中也可能出现S/D<1[4]。 |
| **二尖瓣血流E/A比值** | **≤ 0.8**（松弛受损）或 **≥ 2**（限制性充盈）[1] | 当E/e‘处于灰色区域时，E/A的形态对分级至关重要。E/A在0.8-2.0之间为“假性正常化”，需结合其他指标判断。 |
| **Valsalva动作** | E/A比值变化 **< 0.5** [3] | 用于鉴别“假性正常化”。若Valsalva动作中E/A比值变化≥0.5，提示限制性充盈可逆；变化<0.5，则基本不可逆。 |
**决策逻辑**：
* 若上述补充指标中，**有任意一项异常**，且e‘减低，则提示LAP升高[1]。
* 若e‘正常，则需要**至少两项**补充指标异常，才提示LAP升高[1]。
### 二、 负荷超声心动图（运动试验）
对于静息状态下E/e‘处于灰色区域，但患者存在**劳力性呼吸困难**，且临床高度怀疑射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）时，**舒张功能负荷试验是关键的诊断工具**。
* **适应症**：静息时左室充盈压正常（如E/e‘在灰色区域）但存在心脏形态/功能异常指标和/或临床症状的患者[1]。
* **方法**：首选半卧位踏车运动负荷试验，平板运动作为备选[1][5]。在运动峰值或终止后1-2分钟内（当E峰和A峰未融合时）进行测量[5]。
* **阳性诊断标准**：
1. 运动时**平均E/e‘ ≥ 14**（或室间隔E/e‘ ≥ 15）[1][5]。
2. 运动时**三尖瓣反流峰值速度 > 2.8 m/s**（或 >3.2 m/s，不同研究标准略有差异）[1][5]。
* **临床价值**：研究表明，高达50%的HFpEF患者静息时左室充盈压正常，仅在运动时升高[5]。负荷试验可将HFpEF的诊断敏感性提高约30%[6]。
### 三、 整合临床背景与生物标志物
超声指标必须结合临床情况进行解读：
1. **临床症状**：明确呼吸困难与劳力关系、NYHA心功能分级。
2. **合并症**：评估高血压、糖尿病、房颤、肥胖、冠心病等HFpEF危险因素。
3. **利钠肽（BNP/NT-proBNP）**：是诊断HFpEF的重要生物标志物。根据HFA-PEFF评分系统，在窦性心律下，NT-proBNP>220 pg/ml或BNP>80 pg/ml为主要条目（计2分）[7]。即使超声指标不典型，升高的利钠肽也强烈提示心衰可能。
4. **心电图**：寻找左房增大、左室肥厚、房颤等支持证据。
### 四、 特殊情况的考量
当患者存在以下情况时，常规E/e‘及其他多普勒指标的解读可能不可靠，需参考特定指南[1]：
* **心房颤动**
* **中重度二尖瓣疾病**（狭窄、反流、环钙化）
* **心包疾病**（缩窄、填塞）
* **心脏移植术后、心室辅助装置**
对于这些患者，应侧重于心脏结构（如左房大小、室壁厚度）、整体功能评估及其他影像学或血流动力学检查。
### 五、 结构化诊断路径建议
对于E/e‘处于灰色区域的患者，可遵循以下路径：
1. **第一步**：确认图像质量，复核e‘、E/e‘、TRV测量准确性。
2. **第二步**：获取并分析LARS、LAVI、肺静脉S/D、E/A等次级指标。
3. **第三步**：结合患者年龄、症状、利钠肽水平及合并症，进行临床概率评估（如使用HFA-PEFF评分系统）[7]。
4. **第四步**：若临床怀疑度高而静息超声不确定，且无禁忌症，推荐进行**运动负荷超声心动图**。
5. **第五步**：若经上述无创检查仍不能确诊，在有条件的中心，可考虑行**有创血流动力学检查**（静息PCWP≥15 mmHg或运动时PCWP≥25 mmHg为金标准）[8]。
---
*本分析基于提供的2025年ASE指南、BSE指南及相关专家共识，内容为AI生成的循证医学信息整合，仅供临床专业人士参考。超声心动图结果的最终解读需结合患者完整临床资料，并由经验丰富的医师进行。*
2025年版ASE超声心动图评估左室舒张功能指南解读
## 2025年版ASE超声心动图评估左室舒张功能指南核心解读
2025年7月3日，美国超声心动图学会（ASE）发布了《超声心动图评估左室舒张功能及诊断射血分数保留心力衰竭》指南的第二次重大更新[1][2]。本次更新旨在解决既往指南的复杂性，提供更简化、更具临床可操作性的评估流程。
### 一、 核心更新：从“双路径”到“单路径”的范式转变
本次指南最大的变革在于**不再根据左室射血分数（LVEF）是否正常来区分评估路径**。2009年及2016年版本均需使用2-3个不同的流程图，分别评估LVEF正常和LVEF减低患者的舒张功能，流程复杂[1][2]。2025年新版指南**仅使用一个统一的流程图**即可完成所有患者的评估与分级，显著提高了临床实用性[1]。
**以下流程图完整展示了2025年ASE指南推荐的统一评估路径：**
*Caption: 2025年ASE左室舒张功能评估统一流程图，展示了通过三项首选指标和次级指标，对所有患者进行左房压评估和舒张功能分级的标准化路径。*
### 二、 评估指标体系的优化与更新
#### 1. 首选评估指标（用于初始筛查）
指南将评估指标精简为三项首选指标，用于快速判断左房压（LAP）状态[1]：
1. **二尖瓣环舒张早期运动速度（e‘）**：评估左室松弛功能。
2. **二尖瓣口舒张早期峰值血流速度与e’比值（E/e‘）**：评估左室充盈压。
3. **三尖瓣反流峰值速度（TR）**：间接评估肺动脉收缩压，反映左房压。
#### 2. 次级评估指标（用于补充与确认）
当首选指标结果不确定或需要进一步分级时，使用以下次级指标[1]：
* **二尖瓣口舒张早、晚期峰值血流速度比值（E/A）**：在本次更新中**降级为次级指标**，主要用于舒张功能分级。
* **左房存储器应变（LARS）**：本次更新**新增的关键指标**。研究证实其能有效区分所有级别的舒张功能不全，随舒张功能恶化而持续下降[2]。
* **左房容积指数（LAVI）**：反映慢性充盈压升高的结构改变。
* **肺静脉血流频谱**等。
### 三、 标准化的两步评估法
根据流程图[图1]，评估遵循清晰的逻辑步骤：
**步骤一：评估左室松弛功能（e‘）**
首先测量e‘，并采用**年龄分层**的诊断标准[1]：
| 参数 | 20~39岁 | 40~65岁 | >65岁 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **间隔侧e‘** | <7 cm/s | <6 cm/s | <6 cm/s |
| **侧壁侧e‘** | <10 cm/s | <8 cm/s | <7 cm/s |
| **平均e‘** | <9 cm/s | <7 cm/s | <6.5 cm/s |
**步骤二：评估左房/左室重构和左房压升高指标**
评估以下指标是否异常：
* 平均E/e‘ >14
* LARS ≤ 18%
* E/A ≤ 0.8 或 ≥ 2
* LAVI > 34 mL/m²
**舒张功能不全的最终诊断标准**[1]：
* **若e‘减低**，且步骤二中**至少1项**指标阳性。
* **若e‘正常**，则要求步骤二中**至少2项**指标阳性。
### 四、 左房压（LAP）评估与舒张功能分级
基于上述评估，流程导向四种主要结论：
1. **舒张功能正常**：若三项首选指标（e‘、E/e’、TR）**均正常**，提示LAP正常。
2. **舒张功能不全且LAP升高**：若三项首选指标**均异常**，提示LAP升高。此时结合E/A进行分级：
* **1级（松弛受损型）**：E/A ≤ 0.8
* **2级（假性正常化）**：E/A 0.8 - 2.0
* **3级（限制性充盈）**：E/A ≥ 2.0
3. **仅e‘减低**：提示松弛功能受损，但LAP可能正常。需结合临床判断。
4. **指标不一致（“灰色区域”）**：若仅部分指标异常（如仅E/e‘和TR异常），需结合次级指标（LARS、LAVI等）判断。只要次级指标中**任意1项异常**，即提示LAP升高[1]。
### 五、 重要新增内容与特殊考量
1. **左房应变（LARS）的核心地位**：LARS ≤18%是判断LAP升高的重要标准。其优势在于受负荷影响较小，能更直接反映左房功能受损。
2. **负荷试验的明确指征**：对于静息状态下LAP正常（如E/e‘在8-14的灰色区域），但存在心脏形态异常或临床症状的患者，**推荐进行舒张功能负荷试验**（以运动负荷为主）[1]。运动时平均E/e‘ ≥14或TRV >2.8 m/s可作为诊断依据。
3. **明确的排除情况**：指南明确指出，该评估流程**不适用于**以下情况，需采用特定方法评估[1]：
* 心房颤动
* 中重度二尖瓣疾病（狭窄、反流、环钙化）
* 心脏移植术后、心室辅助装置
* 心包疾病（缩窄、填塞）
* 肥厚型心肌病、限制型心肌病
### 六、 临床实践意义与对比
* **简化与统一**：单一路径极大降低了记忆和应用负担，便于在各级医院推广。
* **循证更新**：引入LARS等新技术指标，提升了诊断的敏感性和特异性。
* **与HFpEF诊断衔接**：该流程与射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的诊断标准（如HFA-PEFF评分）高度契合，为HFpEF的超声诊断提供了清晰、可操作的框架。
**与2016年ASE指南及中国专家共识的对比**：
| 对比项 | **2016年ASE指南** | **2025年ASE指南** | **中国专家共识（2025）** |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **评估路径** | 双路径（按LVEF区分） | **单一路径**（统一） | 强调E/e‘≥15诊断HFpEF特异性高[8] |
| **核心指标** | e‘, E/e‘, LAVI, TRV | **e‘, E/e‘, TRV**（首选） | 强调E/e‘、LAVI、左室室壁厚度等[8] |
| **新增指标** | - | **左房存储器应变（LARS）** | 负荷超声（运动E/e‘≥15）[8] |
| **舒张功能不全诊断** | 需满足多项指标 | **两步法**（e‘+其他指标） | 综合评估，重视负荷试验[8] |
---
*本解读基于提供的2025年ASE指南解读及相关文献，内容为AI生成的循证医学信息整合，仅供临床专业人士参考。在实际应用中，应结合患者具体临床情况，并参阅指南全文进行综合判断。*
