心脏病人非心脏手术麻醉的最新指南
心脏病人非心脏手术麻醉的最新指南
## 临床证据与指南推荐
基于2024-2025年发布的最新国际及国内指南，针对心脏病患者接受非心脏手术的围术期麻醉管理，核心推荐如下：
### 一、 术前风险评估与优化
1. **风险评估工具**：对于明确存在心血管疾病的患者，推荐使用经过验证的风险预测工具（如NSQIP MICA、RCRI）来估算围手术期主要不良心血管事件（MACE）风险 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
2. **功能状态评估**：对于高危非心脏手术患者，推荐采用结构化功能评估（如杜克活动状态指数）来分层评估围手术期不良心血管事件的风险 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
3. **术前心脏检查**：
* **左心室功能**：对于拟行非心脏手术的患者，若出现新发呼吸困难、心衰体征或疑似新发/恶化的心室功能障碍，推荐进行术前左心室功能评估 **[Class I, Level B-NR]** [3]。
* **应激试验**：对于使用风险工具评估为高风险、且功能状态不佳或未知的患者，若同时存在围手术期心血管事件高风险，可考虑进行应激试验以评估是否存在可诱发的心肌缺血 **[Class IIb, Level B-NR]** [3]。
4. **心脏生物标志物**：根据2023年欧洲麻醉与重症医学会（ESAIC）指南，对于接受非心脏手术的患者，常规（系统性）测量术前和术后心脏生物标志物（心肌肌钙蛋白和B型利钠肽）可用于围手术期风险评估和预后判断 [6]。
### 二、 术中血流动力学管理
1. **血压管理目标**：
* 2024年美国AHA/ACC等联合指南推荐，在接受非心脏手术的患者中，应维持术中**平均动脉压（MAP）≥ 60–65 mmHg** 或收缩压（SBP）≥ 90 mmHg，以降低心肌损伤风险 **[Class I, Level B-R]** [3]。
* 2025年欧洲麻醉与重症医学会（ESAIC）声明同样建议，以**平均动脉压 ≥ 60 mmHg** 作为术中血压调控的基准 [1][9]。
* 应避免术中平均动脉压较基线值降低超过20%，或MAP低于60–70 mmHg且持续时间≥10分钟 **[Class I, Level B]** [8]。
2. **目标导向血流动力学管理（GDT）**：为维持高风险患者心血管系统稳定，建议实施目标导向的血流动力学管理 **[Class I, Level A]** [8]。这涉及基于每搏输出量（SV）、心输出量（CO）或动态前负荷指标（如脉压变异度PPV）来优化液体治疗和正性肌力支持。
3. **高级监测**：
* 对于高风险患者或接受高危手术的患者，推荐监测每搏输出量或心输出量以评估血流动力学状态及治疗反应 [1]。
* 对于出现原因不明的持续性血流动力学不稳定的患者，推荐紧急使用围手术期经食管超声心动图（TEE）或聚焦心脏超声（FOCUS）来确定病因 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
* 对于术前无法纠正的显著影响血流动力学的基础疾病（如失代偿性心力衰竭、严重瓣膜病、肺动脉高压合并休克状态）患者，可考虑使用肺动脉导管 **[Class IIb, Level B-NR]** [3]。
### 三、 麻醉方法与药物选择
1. **麻醉方式**：对于接受非心脏手术的患者，椎管内麻醉或全身麻醉都是合理选择，在相关心血管事件方面似乎无明显差异 **[Class IIa, Level B-R]** [3]。决策应基于手术类型、时长、合并症、患者偏好及凝血状态进行个体化评估。
2. **区域麻醉**：对于成人先天性心脏病（ACHD）患者，专家意见倾向于优先选择能减少血流动力学和通气变化的麻醉策略。外周区域麻醉优于全身麻醉，滴定或连续的椎管内区域麻醉优于非滴定式区域麻醉 [2]。
3. **吸入与静脉麻醉**：使用吸入麻醉或全凭静脉麻醉进行全身麻醉，在相关心血管事件方面似乎无明显差异 **[Class IIa, Level B-R]** [3]。
### 四、 特定心脏病的围术期管理要点
1. **冠状动脉疾病**：
* 对于考虑行择期非心脏手术的急性冠脉综合征患者，推荐根据需要进行冠状动脉血运重建治疗，并推迟手术以减少围手术期心血管事件 **[Class I, Level B-NR]** [3]。
* 围手术期抗血小板治疗的管理和手术时机应由多学科团队通过共同决策来确定 **[Class I, Level C-EO]** [3]。
2. **心力衰竭**：
* 对于心衰代偿期患者，除非存在禁忌，否则在围手术期应继续基于指南的药物治疗（但不包括SGLT-2i），以降低心衰恶化风险 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
* 应在手术前**3–4天暂停使用SGLT-2i**，以降低围手术期代谢性酸中毒的风险 **[Class I, Level B-NR]** [3]。
3. **瓣膜性心脏病**：
* **严重主动脉瓣狭窄**：患者在择期非心脏手术前，应评估其进行主动脉瓣干预的需求 **[Class I, Level B-NR]** [3]。对于无法接受介入治疗的患者，推荐围手术期采用有创血流动力学监测 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
* **严重二尖瓣狭窄**：推荐围手术期采用有创血流动力学监测来指导管理 **[Class IIa, Level B-NR]** [3]，并可考虑进行心率控制以延长舒张充盈时间 **[Class IIb, Level C-LD]** [3]。
4. **肺动脉高压（PH）**：
* 对于接受高风险非心脏手术的毛细血管前型PH患者，应该行有创血流动力学监测，围手术期可考虑使用短效吸入性肺血管扩张剂（如一氧化氮、雾化前列环素） **[Class IIa, Level B-NR]** [3]。
* 应避免导致肺血管阻力增加的因素，如低氧、高碳酸血症、酸中毒、低体温等 [7][10]。
5. **成人先天性心脏病（ACHD）**：
* 对于有中高危先天性心脏病病变的患者，在进行择期非心脏手术前，推荐由ACHD专家进行术前会诊 **[Class I, Level C-EO]** [3]。
* 麻醉策略应适应每种心脏病的特定风险，目标是降低围手术期发病率和死亡率。对于中高风险手术，建议进行连续有创动脉压监测并定期测量动脉血氧分压（PaO₂）和二氧化碳分压（PaCO₂） [2]。
### 五、 围手术期药物治疗管理
1. **他汀类药物**：正在服用他汀类药物的患者，推荐围手术期继续治疗以降低MACE风险 **[Class I, Level A]** [3]。符合他汀使用标准但未使用的患者，推荐在围手术期开始并长期使用 **[Class I, Level A]** [3]。
2. **β受体阻滞剂**：
* 正在服用稳定剂量β受体阻滞剂的患者，应根据临床情况在围手术期酌情继续使用 **[Class I, Level B-R]** [3]。
* 对于有计划在术前足够早的时间（理想>7天）开始使用β受体阻滞剂的新适应证患者，可以考虑启动治疗 **[Class IIb, Level B-R]** [3]。
* **不应在手术当天**为无立即使用需求的患者开始使用β受体阻滞剂，因其与术后死亡风险增加相关 [3]。
3. **ACEI/ARB**：
* 对于长期接受ACEI/ARB治疗的心衰患者，推荐围手术期继续用药 **[Class IIa, Level B-R]** [3]。
* 对于血压控制良好且拟行高风险手术的高血压患者，术前24小时停药可能有助于减少术中低血压 **[Class IIb, Level B-R]** [3]。
4. **抗凝药物**：对于接受口服抗凝药治疗且需择期手术的患者，推荐采用多学科团队协作的、基于时间的中断方法，以平衡血栓栓塞和出血风险 **[Class I, Level C-EO]** [3]。仅对血栓并发症风险最高的患者考虑桥接治疗 [3]。
### 六、 术后监测与管理
1. **心肌损伤监测**：对于已知心血管疾病、出现症状或年龄≥65岁且具有心血管风险因素并接受高风险非心脏手术的患者，推荐在术后24小时和48小时测量心肌肌钙蛋白（cTn）以识别心肌损伤 **[Class IIb, Level B-NR]** [3]。
2. **疼痛管理**：建议积极防治术后急性疼痛 **[Class I, Level B]** [8]。对于接受大型腹部手术的患者，推荐术后采用硬膜外镇痛，可以降低围手术期心脏事件的发生率 **[Class IIa, Level B-R]** [3]。
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**免责声明**：以上内容基于对现有临床指南文献的解读与综合，旨在为医疗专业人员提供参考，不构成个体化的医疗建议。临床决策需结合患者具体情况、最新证据和临床判断。
