脂肪肝治疗指南
脂肪肝引起的肝功能异常如何治疗
## 临床证据与疗效
脂肪肝（现多称为代谢功能障碍相关脂肪性肝病，MAFLD/MASLD）引起的肝功能异常，其治疗核心是**综合管理代谢紊乱和减轻肝脏炎症**。治疗策略呈阶梯式，疗效与体重减轻程度呈剂量依赖关系。
### 生活方式干预（基石治疗）
* **减重目标**：体重减轻 ≥5% 可改善肝脏脂肪变性（肝脂肪浸润），体重减轻 ≥7% 可改善肝脏炎症，体重减轻 ≥10% 与肝纤维化的逆转或部分逆转相关[1][3][11][14]。对于无超重/肥胖的患者，减重3%-5%亦可改善脂肪肝[3][11]。
* **饮食调整**：推荐以全食物为基础的饮食模式，强调摄入水果、蔬菜、优质蛋白质和健康脂肪，同时限制超加工食品、含糖饮料（如果糖饮料）和酒精[1][3]。具体策略包括：
* **地中海饮食**：被推荐用于2型糖尿病合并MAFLD患者[1]。
* **限时饮食**：一项2025年的研究显示，每日将进食时间限制在8小时内（如9:00-17:00），4个月后肝脂肪含量**减少23.7%**[2]。
* **避免营养不良**：单纯严格限制热量或缺乏关键营养素（如蛋白质）可能加重肝脂肪变性，需保证均衡营养[2]。
* **运动处方**：
* **有氧运动**：建议每周进行**150分钟中等强度**或**75分钟高强度**有氧运动[1][11]。
* **抗阻训练**：建议每周进行**2-3次**抗阻训练[1]。对于合并肌少症的2型糖尿病MAFLD患者，推荐有氧联合抗阻运动[11]。
* **减少久坐**：中断久坐和减少久坐时间有利于减少肝内脂肪，且独立于体力活动水平[11]。每日增加**20分钟**中等至较大强度体力活动或增加**2500步**可有效改善脂肪肝[11]。
### 药物治疗
当生活方式干预效果不佳或肝损伤（如转氨酶升高、肝组织学炎症坏死）并存时，需启动药物治疗。
1. **改善代谢紊乱的药物**：选择需兼顾心血管、肾脏和肝脏获益[4][10]。
* **降糖药**：对于新诊断2型糖尿病合并脂肪肝的患者：
* 轻中度肝功能损害：推荐**吡格列酮 + 二甲双胍/SGLT2抑制剂/GLP-1受体激动剂/α-糖苷酶抑制剂**[17]。
* 重度肝功能损害：推荐**胰岛素 + 利格列汀/利司那肽/度拉糖肽**[17]。
2. **保肝抗炎药物**：在改变生活方式和治疗代谢紊乱的基础上应用。
* **双环醇**：针对血清ALT和/或AST升高或肝组织学存在炎症坏死的MAFLD患者，应用双环醇治疗可有效改善肝脏生化学指标，减轻脂肪性肝炎和纤维化 **[证据等级：1，推荐强度：C]**[8]。一项Meta分析（n=873）显示，双环醇治疗2-6个月可有效缓解NAFLD患者肝组织损伤，减轻肝组织炎症，降低血清ALT、TG和TC水平[8]。
* **水飞蓟宾**：用于MAFLD肝功能异常的恢复 **[证据等级：1a，强推荐]**[5]。一项系统评价与Meta分析支持其疗效[5]。
* **其他中成药**（需在中医辨证指导下使用）：
* **强肝胶囊**：用于MAFLD以脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化、早期肝硬化为主要表现者 **[证据等级：1b，强推荐]**[5]。
* **壳脂胶囊**：用于MAFLD湿浊内蕴，气滞血瘀或兼有肝肾不足郁热证 **[证据等级：1a，强推荐]**[5]。
* **复方鳖甲软肝片**：用于MAFLD肝纤维化、早期肝硬化，属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证 **[证据等级：2b，强推荐]**[5]。
### 中医辨证治疗
根据《代谢相关脂肪性肝病病证结合诊疗指南》，针对肝功能异常（如GPT、GOT升高），用药可酌加**水飞蓟、垂盆草、栀子、鸡骨草、白芍、五味子、茵陈、虎杖、田基黄**等 **[证据等级：2b，强推荐]**[5]。
### 其他干预措施
* **彻底戒酒**：酒精代谢加重肝脏负担，所有MAFLD患者均应避免饮酒，特别是对于有中度或重度饮酒史、进展期肝纤维化或肝硬化患者，应彻底且永久戒酒[1][2][9]。
* **代谢手术**：对于符合手术指征的MAFLD患者，可考虑代谢手术（减重手术），其对改善甚至预防非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其并发症有效[4][10][14]。
## 关键治疗路径
以下流程图概括了MAFLD相关肝功能异常的核心管理策略：
```mermaid
flowchart TD
A["MAFLD患者<br>出现肝功能异常<br>（如ALT/AST升高）"] --> B["全面评估：<br>肝纤维化分期、代谢合并症、饮酒史"]
B --> C{"肝组织学是否存在<br>炎症坏死或显著纤维化？"}
C -- "是" --> D[启动综合治疗]
C -- "否" --> E[强化生活方式干预]
subgraph D[启动综合治疗]
D1["生活方式干预（基石）<br>目标：减重≥5-10%"] --> D2["药物治疗代谢紊乱<br>（根据并发症选择）"]
D2 --> D3["加用保肝抗炎药物<br>（如双环醇、水飞蓟宾等）"]
end
subgraph E[强化生活方式干预]
E1["饮食调整<br>（如地中海饮食、限时饮食）"] --> E2["运动处方<br>（有氧+抗阻，减少久坐）"]
E2 --> E3["行为修正与心理支持"]
end
D --> F["定期监测（每3-6个月）<br>肝功能、肝纤维化指标、体重"]
E --> F
F --> G{"治疗应答评估"}
G -- "达标/改善" --> H["维持治疗与长期随访"]
G -- "未达标" --> I["评估治疗强度<br>考虑强化药物或代谢手术"]
```
## 安全性与监测
* **药物安全性**：上述保肝药物（如双环醇、水飞蓟宾）在研究中显示出良好的安全性[5][8]。中成药需注意其特定禁忌（如孕妇禁用大黄䗪虫丸、复方鳖甲软肝片）[5]。
* **监测指标**：治疗期间需定期监测肝功能（ALT、AST、GGT）、肝脏脂肪含量（如CAP值）、肝纤维化指标（如LSM、FIB-4）以及体重、腰围等代谢参数[6][9]。若出现症状加重或肝功能指标持续异常，需及时复诊评估[18]。
## 证据缺口
当前检索到的文献中，关于**特定保肝药物（如双环醇）在儿童、妊娠期及严重肾功能不全等特殊人群中的具体剂量调整方案**缺乏数据。此外，不同保肝药物之间或保肝药物与新型降糖药（如SGLT2i、GLP-1RA）联合应用的直接比较研究证据有限。
## 结论
MAFLD相关肝功能异常的治疗需采取以**生活方式干预为基石、多学科协作为框架**的综合策略，根据肝损伤和纤维化程度阶梯式加用改善代谢药物和保肝抗炎药物，并强调长期监测与随访。
