床旁超声视神经鞘测压
床旁超声测量视神经鞘直径在重症患者颅内压评估中的应用新项目新技术申报书
## 项目概述：床旁超声测量视神经鞘直径（ONSD）在重症患者颅内压评估中的应用
本项目旨在系统性地引进并规范化应用床旁超声测量视神经鞘直径（Optic Nerve Sheath Diameter, ONSD）技术，作为重症监护室（ICU）、急诊科及神经外科等科室评估患者颅内压（Intracranial Pressure, ICP）的无创、快速、动态监测新方法。该技术通过评估与颅内蛛网膜下腔相通的视神经鞘的直径变化，间接反映ICP水平，为早期识别颅内高压、指导治疗决策及动态评估疗效提供关键依据。
## 一、 技术原理与临床价值
### 1. 解剖与生理学基础
视神经鞘（ONS）由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜构成，其内的蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔直接相通[4]。当颅内压升高时，脑脊液（CSF）压力可迅速传导至视神经鞘的蛛网膜下腔，导致鞘膜扩张、直径增宽[7]。这一生理特性使得ONSD成为反映ICP变化的可靠“窗口”。
### 2. 技术优势（与传统方法对比）
| 评估方式 | 原理 | 优势 | 局限性 |
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| **有创ICP监测**（如脑室外引流EVD） | 直接测量脑室或脑组织压力 | **金标准**，可同时进行CSF引流治疗[7] | **有创操作**：感染（6-33%）、出血、导管故障风险[7]；需神经外科团队，不适用于所有患者或早期筛查。 |
| **CT/MRI影像学** | 通过脑室受压、中线移位等间接征象判断 | 结构评估金标准，可明确病因[1] | **非床旁**：需转运不稳定患者，有风险；**非实时**：无法提供连续动态数据；有辐射（CT）。 |
| **经颅多普勒（TCD）** | 通过大脑中动脉血流速度及搏动指数（PI）间接推算 | 无创、可床旁连续监测，评估脑血流自动调节[1][7] | 受血管基础疾病、血压、PaCO₂等多因素影响，与ICP的相关性存在争议[10]；操作及解读需一定经验。 |
| **本项目：床旁超声ONSD测量** | 测量视神经鞘直径，间接反映ICP | **无创、安全、快速**（约4分钟/双眼）[7]；**真正床旁**，适用于无法转运的重症患者；**可重复性强**，利于动态趋势监测；学习曲线相对平缓[7]。 | **非直接测量**，为替代指标；测量值存在个体差异，需结合临床；对操作技术有标准化要求[4]；合并眼部/视神经直接损伤时准确性受影响[10]。 |
**核心临床价值**：ONSD测量填补了**有创监测前筛查**、**有创监测禁忌或不可及时**的监测空白，并能作为有创监测的**有效补充**，实现更频繁的ICP趋势评估[1][7]。
## 二、 标准化操作技术与质控方案
为确保测量结果的准确性、可重复性及多中心可比性，本项目将严格遵循《2024年视神经鞘直径超声成像和测量国际共识》制定的质量标准检查表（ONSD POCUS QCC）[4]。
**以下为经眼超声测量ONSD的标准操作方法图示：**
**图A-D详细展示了ONSD测量的标准操作及解剖对应关系：**
*Figure: 经眼超声测量视神经鞘直径（ONSD）的标准操作方法及其解剖学对应关系。图示了在眼球后3mm处的测量位点，以及视神经直径（OND）、视神经鞘内径（ONSDint）和外径（ONSDext）的测量方法。*
**图1-2展示了B型超声下的ONSD测量实例：**
*Figure: B型超声图像展示视神经鞘直径（ONSD）的测量。在眼球后极（A点）后方3mm处（B点）进行测量，ONSD增宽提示颅内压升高。*
### 标准化操作流程：
1. **设备与预设**：使用高频线阵探头（7-10 MHz），选择“眼部”或“浅表”预设。机械指数（MI）应调至合理最低剂量（ALARA原则）[4]。
2. **患者体位**：仰卧位，床头抬高20-30度（主要为了患者舒适，研究表明头位对ONSD影响存在争议）[7]。嘱清醒患者平视前方。
3. **探查技术**：
* 闭眼，眼睑上覆盖保护膜（如Tegaderm敷料），涂抹足量耦合剂[7]。
* 探头轻置于颞侧上眼睑，采用“执笔式”握持，避免压迫眼球[7]。
* 先获取横断面（轴位）图像，清晰显示眼球后壁及与之垂直的视神经。视神经呈低回声，其周围鞘膜呈高回声[7]。
* **测量点**：在眼球后壁后方**3 mm**处，此处的视神经鞘呈球状膨大，对ICP变化最敏感[4][7]。
* **测量方法**：测量两侧高回声鞘膜外缘之间的垂直距离，即为ONSD。需在横断面和矢状面（或两个横断面）各测量一次，取平均值作为该眼的ONSD值[7]。应报告视神经鞘外径（ONSDext）[4]。
4. **质量控制**：
* **培训与认证**：操作者需接受规范化培训（约10-25例次实践）并通过考核，以确保组内和组间信度[4][7]。
* **双盲测量**：在研究或质控中，测量者应不知晓患者临床情况及其他测量结果，以避免偏倚[4]。
* **记录与报告**：保存带有注释的测量图像，报告中需注明技术细节（如探头、预设、测量平面）[4]。
## 三、 诊断性能与临界值
ONSD诊断颅内高压具有较高的敏感性和特异性，但其临界值因人群、测量方法及ICP定义标准不同而存在一定差异。
### 1. 总体诊断性能
* **一项纳入71项研究的Meta分析**显示，ONSD诊断颅内压升高的汇总敏感性为**94%**，特异性为**87%**，阳性似然比为7.23[7]。
* **另一项纳入40项研究的Meta分析**显示，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为**0.94** (95% CI: 0.91-0.96)[7]。
* **在特发性颅内高压（IIH）患者中**，ONSD（临界值5.45 mm）诊断的AUC可达**0.91**，敏感性89%，特异性93%[12]。
### 2. 成人临界值参考
综合当前证据，成人ONSD提示颅内高压的常用临界值范围及建议如下：
| 临界值 (mm) | 证据来源与说明 | 推荐建议 |
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| **>5.0** | 多项Meta分析及观察性研究采用的阈值，具有较高的准确度[5][7]。一项前瞻性研究显示，以ICP>20 cm H₂O为金标准，ONSD>5.0 mm的敏感性为88%，特异性为93%[7]。 | **推荐作为初始筛查和预警阈值**。适用于多数神经重症患者（如颅脑损伤、出血、卒中）的颅内高压筛查[1][7]。 |
| **>5.3 - 5.5** | 有研究提示ONSD>5.3 mm对应ICP>15 cm H₂O[11]。在IIH患者中，5.45 mm为优化阈值[12]。 | 可作为中度颅内高压的参考指标，需结合临床综合判断。 |
| **>6.0** | 部分研究（尤其是基于CT测量的研究）认为此值特异性更高[10][11]。高原神经重症共识将其作为预警阈值[11]。 | **提示显著颅内高压**，需紧急临床干预。动态监测中ONSD进行性增加至该水平，具有更强提示意义[10]。 |
| **正常范围参考** | 我国健康成人ONSD范围约为2.65-5.40 mm[10]。单中心研究提示男性4.5-5.1 mm，女性4.0-4.6 mm[11]。 | 强调**个体化基线评估**和**动态趋势观察**比单次绝对值更重要[7]。 |
### 3. 儿童临界值参考
儿童ONSD与年龄相关，阈值低于成人：
* **1岁以下**：ONSD > 4.30 mm, 4.97 mm, 5.16 mm 分别提示ICP > 10, 15, 20 mmHg[8]。
* **1岁以上**：ONSD > 5.10 mm, 5.20 mm, 5.49 mm, 5.75 mm 分别提示ICP > 5, 10, 15, 20 mmHg[8]。
* **在儿童急性肝衰竭（PALF）中**：ONSD > **4.6 mm** 提示颅内压升高并与肝性脑病及不良预后相关[9]。
## 四、 临床应用场景与专家共识推荐
本项目技术已获国内外多部专家共识推荐，适用于以下场景：
| 应用场景 | 共识推荐 | 证据级别/推荐强度 |
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| **神经重症综合监测** | 常规应用床旁超声（包括ONSD）对神经重症患者进行无创ICP评估，同时支持合理的有创监测[1]。 | 推荐（7.7/10分）[1] |
| **颅脑损伤患者** | 在穿透性颅脑损伤（PBI）或缺少有创监测条件时，可通过ONSD间接反映ICP变化[10]。 | B级证据[10] |
| **冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期** | ONSD超声测量可作为评估颅内压升高的潜在手段[5]。 | 2D级推荐[5] |
| **高原神经重症患者** | 采用超声测量ONSD评估颅内压，据此选择目标平均动脉压以保证脑灌注压[11]。 | 推荐（8.8/10分）[11] |
| **自发性低颅压（SIH）** | 超声测量ONSD是一种广泛使用的无创颅内压监测手段，但诊断SIH时CSF压力正常不能排除诊断，不推荐常规腰穿测压诊断SIH[2]。 | 推荐意见13 (1B)[2] |
| **急性肝衰竭（尤其儿童）** | ONSD > 4.6-5.1 mm 提示颅内压升高及不良预后，可作为动态评估工具[9][13]。 | 共识声明[9][13] |
| **特发性颅内高压（IIH）** | ONSD测量可用于IIH的诊断与随访，其值与MRI有强相关性[3]。 | 专家共识[3] |
**核心应用定位**：
1. **筛查与分流**：对疑似颅内高压的重症患者进行快速床旁筛查，辅助决定是否需要转运进行CT/MRI检查或放置有创ICP监测[1][7]。
2. **动态趋势监测**：对于已放置或有创监测禁忌的患者，定期测量ONSD，评估病情变化及治疗（如脱水降颅压）效果[7][9]。
3. **多模态监测的一部分**：联合TCD（监测脑血流和搏动指数PI）、瞳孔测量（NPi）等，提供更全面的脑灌注与神经功能评估[1][10]。
## 五、 项目实施方案
1. **团队建设与培训**：
* 组建由重症医学科、神经内科/外科、急诊科、超声科骨干医师组成的项目团队。
* 邀请专家进行理论授课及手把手实操培训，使用标准化教材（如共识图表[4][7]）。
* 实施考核认证制度，确保每位操作者完成规定例数的规范操作。
2. **设备与流程整合**：
* 配备专用高频超声设备或为现有床旁超声配备高频线阵探头。
* 制定《床旁ONSD测量标准化操作手册》及《结果记录与报告单》。
* 将ONSD测量纳入神经重症患者、严重创伤患者、不明原因意识障碍患者的常规评估流程。
3. **质量控制与持续改进**：
* 定期进行图像质控回顾，组织病例讨论。
* 初期与有创ICP监测或头部CT结果进行对比验证，积累本地数据。
* 建立数据库，持续评估该技术对临床决策时间、有创操作率、患者预后等方面的影响。
## 六、 总结
床旁超声测量视神经鞘直径（ONSD）是一项成熟、无创、快速且可靠的颅内压评估技术。通过引进并规范化应用此项技术，可显著提升我院对神经重症及其他危重患者颅内高压的早期识别、动态监测和精准管理能力。本项目符合重症医学可视化、精准化的发展方向，具有明确的临床必要性、技术可行性和良好的推广价值。
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*本文内容基于检索到的医学文献和专家共识生成，旨在为临床新项目申报提供参考。具体临床应用需结合患者具体情况，并遵循医院相关操作规程。*
