痛风性关节炎激素疗法

## 临床证据与疗效 根据检索到的2025年《痛风抗炎症治疗指南》及2024年《中国高尿酸血症与痛风的诊断和治疗指南（更新版）》，糖皮质激素是痛风急性发作期的一线抗炎治疗药物之一，其疗效与秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）相当[1]。 * **疗效对比**：一项2021年的网状Meta分析显示，在痛风急性发作患者中，口服糖皮质激素与秋水仙碱相比，在治疗后第2天的疼痛视觉模拟评分（VAS）下降程度[MD (95%CI) = -6.2 (-19.9~7.2)]、最终随访时的VAS评分下降程度[MD (95%CI) = -5.2 (-16.6~6.0)]以及严重不良反应发生率[RD (95%CI) = -0.01 (-0.04~0.01)]方面，差异均无统计学意义[1]。另一项研究比较了肌肉注射复方倍他米松与口服双氯芬酸钠，结果显示两者疗效相当[1]。 * **安全性对比**：在安全性方面，糖皮质激素与秋水仙碱差异无统计学意义，且可能优于NSAIDs[1]。但需注意，短期使用糖皮质激素也可能增加心血管事件风险，并可能引起血压和血糖升高[1]。 ## 指南推荐用法与剂量 综合现有指南，糖皮质激素在痛风治疗中的应用需遵循个体化原则，具体推荐如下： ### 1. 急性发作期治疗 | 项目 | 具体推荐 | 证据等级/推荐强度 | 说明与依据 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **治疗地位** | 与秋水仙碱、NSAIDs同属一线治疗药物。 | 推荐意见6：1B[1] | 适用于大多数痛风急性发作患者。 | | **通用剂量** | 推荐每日剂量 ≤ 0.5 mg/kg（泼尼松当量）。 | 推荐意见7：1B[1] | 基于ACR 2012年指南推荐及临床研究常用剂量（30-35 mg/d）[1]。 | | **给药途径** | 可根据情况选择：口服、肌肉注射、静脉注射或关节腔内注射。 | 推荐意见8：1B（口服/肌注/静注）；2D（关节腔注射）[1] | 当患者无法口服时，可考虑非口服途径。关节腔注射证据质量极低，为侵入性操作。 | | **疗程** | **短疗程**。在急性炎症得到有效控制、症状显著缓解后应及时停药。 | 专家共识[1] | 避免长期使用。对于复发性痛风，减量期一般不超过1个月[3]。 | | **特殊人群优先选择** | **合并2型糖尿病**的患者，若血糖控制严格，**优先推荐关节腔内注射曲安奈德**，而非等效剂量的全身用糖皮质激素。 | 推荐19：GoR 2[2] | 全身用糖皮质激素与糖尿病风险增加相关，且在给药后24-72小时可能导致血糖升高[2]。 | | **合并CKD 3期及以上** | 短期全身或关节腔内使用糖皮质激素是推荐选择；秋水仙碱和NSAIDs需谨慎使用。 | 基于证据支持[2] | 糖皮质激素对肾功能影响小，甚至可能促进肾尿酸排泄[2]。 | | **监测要求** | 使用期间需监测患者的**血糖与血压**。 | 推荐意见9：2C[1] | 常见不良反应包括血压和血糖升高[1]。 | ### 2. 复发性痛风及慢性痛风性关节炎的预防 * **减量方案**：对于反复发作（≥2次/年）的痛风，或在开始降尿酸治疗（ULT）期间出现发作的患者，若使用糖皮质激素控制急性炎症，后续**建议缓慢减量**，减量期一般不超过1个月[3]。 * **预防用药**：在糖皮质激素减量期间，**推荐联用秋水仙碱**以预防痛风再次发作[3]。 * **慢性痛风性关节炎**：管理核心是坚持ULT并将血尿酸（SU）控制在目标范围（通常为180-300 μmol/L）。在达到SU目标后，若无痛风石，建议继续预防性抗炎治疗至少3个月；若存在痛风石，则建议至少持续6个月[3]。 ## 安全性、禁忌与注意事项 1. **绝对禁忌**：活动性消化道出血、严重未控制感染、系统性真菌感染等。在活动性出血且已进行标准治疗的情况下，可考虑短期全身使用糖皮质激素[2]。 2. **相对禁忌与慎用**： * **高血压、糖尿病**：需加强血压和血糖监测。 * **心力衰竭、骨质疏松、青光眼**等患者需权衡利弊。 * 透析患者：秋水仙碱禁用，NSAIDs或低剂量阿那白滞素（IL-1抑制剂）可作为考虑选项，糖皮质激素需评估液体潴留风险[2]。 3. **药物相互作用**：与非甾体抗炎药合用可能增加胃肠道溃疡和出血风险；与利尿剂合用可能加重低钾血症。 4. **FDA黑框警告**：长期或大剂量使用糖皮质激素可能导致一系列严重不良反应，包括感染风险增加、骨质疏松、高血压、高血糖、白内障、青光眼、精神症状以及下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。本指南强调**短期使用**以规避多数长期风险。 ## 药物信息与用法 * **通用名**：糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙、复方倍他米松、曲安奈德）。 * **作用机制**：通过抑制炎症介质的产生和释放，发挥强效抗炎作用，快速缓解关节红、肿、热、痛。 * **剂型与规格**：片剂（如泼尼松5mg）、注射剂（如甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/支，复方倍他米松7mg/ml，曲安奈德40mg/ml）。 * **用法示例**： * **口服**：泼尼松片，规格为5mg/片。初始剂量30mg（6片），每日一次，早晨顿服，随餐或餐后服用以减少胃部不适。症状控制后快速减量，如每3-5日减少5mg（1片）。 * **肌内注射**：复方倍他米松注射液，单次注射1ml（7mg），深部肌注。 * **关节腔内注射**：曲安奈德注射液，通常单关节注射20-40mg，需由经验丰富的医师在无菌操作下进行。 --- **免责声明**：以上信息基于检索到的最新临床指南和文献，旨在为医疗专业人员提供参考。所有治疗决策均需结合患者具体情况进行个体化判断，并参考官方药品说明书。

## 急性发作期糖皮质激素的推荐用法与剂量 根据检索到的2025年《痛风抗炎症治疗指南》，糖皮质激素是痛风急性发作期的一线抗炎治疗药物之一，其疗效与秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）相当[1]。 ### 一、核心推荐 | 项目 | 具体推荐 | 证据等级/推荐强度 | 临床说明 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **治疗地位** | 与秋水仙碱、NSAIDs同属一线治疗药物。 | 推荐意见6：1B[1] | 适用于大多数痛风急性发作患者。 | | **通用剂量** | 推荐每日剂量 **≤ 0.5 mg/kg**（以泼尼松当量计算）。 | 推荐意见7：1B[1] | 基于ACR 2012年指南推荐及临床研究常用剂量（30-35 mg/d）[1]。 | | **给药途径** | 可根据情况选择：**口服**、**肌肉注射**、**静脉注射**或**关节腔内注射**。 | 推荐意见8：1B（口服/肌注/静注）；2D（关节腔注射）[1] | 当患者无法口服时，可考虑非口服途径。关节腔注射证据质量极低，为侵入性操作。 | | **疗程** | **短疗程**。在急性炎症得到有效控制、症状显著缓解后应及时停药。 | 专家共识[1] | 避免长期使用。对于复发性痛风，减量期一般不超过1个月[2]。 | | **监测要求** | 使用期间需监测患者的**血糖与血压**。 | 推荐意见9：2C[1] | 常见不良反应包括血压和血糖升高[1]。 | ### 二、疗效与安全性证据 * **疗效对比**：一项2021年的网状Meta分析显示，在痛风急性发作患者中，口服糖皮质激素与秋水仙碱相比，在治疗后第2天的疼痛视觉模拟评分（VAS）下降程度[MD (95%CI) = -6.2 (-19.9~7.2)]、最终随访时的VAS评分下降程度[MD (95%CI) = -5.2 (-16.6~6.0)]以及严重不良反应发生率[RD (95%CI) = -0.01 (-0.04~0.01)]方面，差异均无统计学意义[1]。 * **安全性对比**：在安全性方面，糖皮质激素与秋水仙碱差异无统计学意义，且可能优于NSAIDs[1]。但需注意，短期使用糖皮质激素也可能增加心血管事件风险，并可能引起血压和血糖升高[1]。 ### 三、具体用法示例 1. **口服给药（最常用）**： * **药物**：泼尼松片。 * **用法**：初始剂量按**泼尼松 0.5 mg/kg/日**计算，通常为**30-35 mg/日**，**早晨一次顿服**，随餐或餐后服用以减少胃部不适。 * **疗程**：症状控制后应快速减量停药，一般使用**5-7天**。例如，使用3-5天后，若症状显著缓解，可每1-2日减少5 mg（1片），直至停药。 2. **肌肉注射**： * **药物**：复方倍他米松注射液。 * **用法**：单次**深部肌内注射 1 ml（含倍他米松磷酸钠2mg与倍他米松二丙酸酯5mg）**。 * **说明**：适用于无法口服或需要快速起效的患者。一项研究显示其疗效与口服双氯芬酸钠相当[1]。 3. **关节腔内注射**： * **药物**：曲安奈德注射液。 * **用法**：通常单关节注射**20-40 mg**。 * **说明**：适用于**单个大关节**严重发作，且口服药物禁忌、不耐受或效果不佳时。**必须由经验丰富的医师在无菌操作下进行**，不建议短期内重复注射[1]。 ### 四、重要注意事项 1. **禁忌症**：活动性消化道出血、严重未控制感染、系统性真菌感染等。 2. **特殊人群**： * **高血压、糖尿病患者**：需加强血压和血糖监测。 * **复发性痛风患者**：若使用糖皮质激素控制急性炎症，后续建议缓慢减量，减量期一般不超过1个月，并推荐联用秋水仙碱预防再次发作[2]。 3. **药物相互作用**：与非甾体抗炎药合用可能增加胃肠道溃疡和出血风险。 --- **免责声明**：以上信息基于检索到的最新临床指南，旨在为医疗专业人员提供参考。所有治疗决策均需结合患者具体情况进行个体化判断，并参考官方药品说明书。

## 腰椎间盘突出症保守治疗中糖皮质激素的使用方法与剂量 根据检索到的多部国内外最新指南，糖皮质激素在腰椎间盘突出症（LDH）保守治疗中的应用主要限于**硬膜外注射**，而**全身性给药（口服或静脉）的疗效证据不足或不推荐**。 ### 一、核心治疗推荐与证据等级 | 治疗方式 | 推荐意见 | 证据等级/推荐强度 | 主要依据与说明 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **硬膜外类固醇注射** | **推荐使用**，尤其对于伴有神经根性疼痛（坐骨神经痛）的患者。 | **A级推荐，证据质量高**[2]；**弱推荐执行**[5] | 多项系统评价和RCT证实其短期缓解疼痛和改善功能的疗效优于安慰剂及其他非手术疗法[1]。 | | **全身性糖皮质激素（口服/静脉）** | **不推荐常规使用**。 | **不推荐**[3]；**证据不支持**[1] | 证据显示口服或静脉注射糖皮质激素改善疼痛的效果与安慰剂无统计学差异[1][3]。 | ### 二、硬膜外类固醇注射的具体方案 #### 1. 注射途径选择 * **首选途径**：**经椎间孔硬膜外注射**。 * **依据**：与经椎间隙或骶管注射相比，经椎间孔途径改善腰骶神经根痛和腰椎功能的效果更明显，且严重不良事件发生率可能更低[1]。 * **其他途径**：经椎板间（椎间隙）注射、经骶管注射。后者常用于腰椎术后等特殊情况[2]。 #### 2. 常用药物与剂量 检索到的指南提供了以下常用方案： | 药物 | 推荐剂量与用法 | 备注 | | :--- | :--- | :--- | | **复方倍他米松** | 1 mL（7mg）用0.9%氯化钠溶液稀释至7mL，经硬膜外腔缓慢注射。**每月1次**，直至症状明显缓解[1]。 | 为颗粒型制剂，需注意潜在栓塞风险。 | | **甲泼尼龙** | 40-80 mg经生理盐水稀释后，经硬膜外腔注射。**每月1次**，直至症状明显缓解[1]。 | 另一项研究使用40mg剂量[4]。 | | **混合液方案** | 先注入3mL试验剂量（含2%利多卡因和类固醇的混合液），观察5分钟无不良反应后，缓慢注射剩余药液[1]。 | 具体类固醇种类和浓度未明确，需参考具体操作规范。 | #### 3. 治疗频率与疗程 * **频率**：根据患者临床表现**每1-2周注射1次**，注射总次数**不超过3次**[1]。或按**每月1次**的方案进行[1]。 * **疗程**：治疗应持续到腰腿痛症状明显缓解，缓解后可停止治疗[1]。旨在获得短期症状控制，为其他康复治疗创造条件。 ### 三、疗效与安全性数据 1. **疗效**： * **镇痛效果**：硬膜外类固醇注射改善疼痛的短期效果显著优于安慰剂。例如，经椎间孔注射可使疼痛视觉模拟评分（VAS）平均降低8.52分（95% CI: -13.35 ~ -3.74）[1]。 * **功能改善**：硬膜外注射复方倍他米松或甲泼尼龙，在改善日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、Oswestry功能障碍指数（ODI）等方面优于单独常规治疗[1]。 * **避免手术**：一项研究显示，硬膜外注射后，避免手术的患者比例在局部麻醉组为54%，在局部麻醉加激素组为54%-67%[4][6]，表明加用激素在避免手术方面未显示额外优势[6]。 2. **安全性**： * **常见不良反应**：轻微不良反应发生率约2.4%-6.0%，包括注射部位疼痛、短暂性麻木、头痛等，通常不会导致永久性损伤[1]。 * **严重风险**：存在罕见但后果严重的中枢神经系统损伤风险，如脊髓梗死、截瘫等。一项大型队列研究估计，腰椎/骶骨硬膜外类固醇注射导致严重不良事件的发生率约为**每百万例5.1例**[1]。 * **制剂选择**：颗粒型制剂（如曲安奈德、复方倍他米松）有引起血管栓塞的潜在风险，而非颗粒型制剂（如地塞米松）风险较低。临床选择需权衡疗效与风险[1]。 ### 四、禁忌症与注意事项 1. **绝对禁忌症**：严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、全身或注射部位感染、皮质醇增多症及严重未控制的高血压、糖尿病患者[1]。 2. **相对注意事项**： * **高血压、糖尿病**：非严重者非绝对禁忌，但需加强监测。 * **抗凝治疗患者**：需评估出血风险，必要时调整抗凝方案。 3. **操作要求**：必须在影像学引导下（如X线、CT），由经验丰富的疼痛科或介入科医师严格执行无菌操作进行[1]。 ### 五、关于全身性糖皮质激素的说明 尽管有单一低质量RCT显示，急性神经根性疼痛患者口服泼尼松（60mg/日，5天，随后减量）在改善功能障碍方面优于安慰剂[3][5]，但更高级别的系统评价和多数指南认为，全身性糖皮质激素对LDH的疗效**未得到证实**，因此不作为常规推荐[1][3]。 --- **免责声明**：以上信息基于检索到的最新临床指南和文献，旨在为医疗专业人员提供参考。硬膜外注射为有创操作，存在特定风险，所有治疗决策均需结合患者具体情况，并在充分知情同意后，由具备资质的医师执行。

## 慢阻肺急性加重期（AECOPD）用药指南 根据检索到的《GOLD Report 2026》及多部国内外最新指南，慢阻肺急性加重期的药物治疗核心包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素。治疗目标是尽快缓解症状、改善肺功能、降低治疗失败风险并预防近期复发。 **以下流程图概述了AECOPD的临床管理框架：**  *Figure: 展示了针对成人AECOPD患者的药物与非药物干预措施，及其对症状、肺功能、不良事件和最终健康结局的影响路径。* ### 一、核心药物治疗方案 | 药物类别 | 具体推荐与用法 | 证据等级/推荐强度 | 关键临床说明 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **支气管扩张剂** | **1. 首选**：吸入**短效β₂受体激动剂（SABA）**，可联用或不联用**短效抗胆碱能药（SAMA）**。<br>**2. 用法**：<br> - **雾化**：每小时1次，连续2-3剂，之后根据反应每2-4小时一次。<br> - **压力定量吸入器（pMDI）**：每1小时1-2喷，连续2-3剂，之后根据反应每2-4小时一次。<br>**3. 注意**：**避免使用高剂量SABA**以防不良反应。 | **强推荐**（GOLD 2026）[1][2] | 是缓解急性呼吸困难的基础治疗。雾化可能更适合病情较重的患者，但应使用空气驱动而非氧气驱动，以避免潜在的高碳酸血症风险[2]。 | | **糖皮质激素** | **1. 剂量与疗程**：推荐**泼尼松当量40 mg/日，疗程5天**[2][8]。<br>**2. 给药途径**：口服与静脉给药疗效相当[2]。<br>**3. 替代方案**：雾化吸入布地奈德可作为某些患者的替代选择，疗效与静脉甲泼尼龙相似[2]。 | **强推荐**（GOLD 2026, LFA/TSANZ）[1][2][7] | 可缩短恢复时间、改善肺功能（FEV₁）、降低早期复发和治疗失败风险[2]。疗程超过5天与肺炎和死亡风险增加相关[2][8]。 | | **抗生素** | **1. 适应症**：适用于有**脓痰**，并伴有以下至少一项的患者：呼吸困难加重、痰量增多、发热。或有既往急性加重期痰培养阳性史、需有创/无创机械通气者[1][3]。<br>**2. 疗程**：推荐**总疗程5天**[1]。 | **强推荐**（GOLD 2026, LFA/TSANZ）[1][3][7] | 可改善临床治愈率，降低治疗失败率。选择应基于当地耐药模式、患者病史和偏好[10]。需重症监护的患者早期使用抗生素可显著降低死亡率[3]。 | ### 二、药物疗效与安全性数据 1. **糖皮质激素**： * **疗效**：系统评价表明，糖皮质激素可将治疗失败风险降低46%（OR 0.54），并显著缩短住院时间[2]。 * **安全性**：即使是短期使用，也与后续肺炎、脓毒症和死亡风险增加相关[2]。因此应仅限于有明显加重的患者使用。 2. **支气管扩张剂**： * **新选择**：《GOLD 2026》首次提及，雾化长效β₂受体激动剂（如阿福莫特罗）起效迅速、作用持久，可能减少给药频率，一项回顾性研究显示其可降低30天再入院风险，但仍需更高级别证据支持[3]。 * **不推荐**：**静脉使用甲基黄嘌呤（如茶碱、氨茶碱）**，因其副作用显著，不推荐用于AECOPD患者[1][2]。 3. **黏液溶解剂**： * 如N-乙酰半胱氨酸，除祛痰外还具有抗炎和抗氧化活性。一项纳入24项研究的荟萃分析显示，其可将AECOPD治疗成功率提高37%，并改善咳嗽、排痰难度等症状，但证据确定性为中等，仍需更多研究验证[3]。 ### 三、治疗场所决策与综合管理 治疗场所（门诊、住院、ICU）的选择需基于急性加重本身的严重程度（参考罗马提案分级），并结合患者基础疾病、合并症、精神状态及家庭支持等因素综合评估[2]。 **以下流程图展示了慢阻肺的分级诊疗路径：**  *Figure: 展示了COPD在社区卫生服务中心与二级及以上医院之间的分级诊疗与双向转诊路径，明确了基层筛查、上级确诊、病情稳定后回转的闭环管理模式。* 1. **呼吸支持**： * **氧疗**：是基础治疗，目标SpO₂为88-92%[7]。需警惕高浓度氧可能导致高碳酸血症。 * **经鼻高流量氧疗（HFNT）**：适用于轻中度呼吸衰竭（100mmHg ≤ PaO₂/FiO₂ < 300mmHg，pH≥7.30）或对常规氧疗/NIV不耐受者[5]。 * **无创通气（NIV）**：对于合并急性高碳酸性呼吸衰竭的患者，可改善生存率，减少插管需求[1][7]。 2. **出院与随访**： * 应尽快启动维持治疗（LABA/LAMA）。对于过去一年有≥1次中重度急性加重且血嗜酸粒细胞水平升高的患者，出院时应考虑在双支扩剂基础上加用吸入性糖皮质激素（ICS）[1]。 * 急性加重恢复期（任何时间）应考虑进行肺康复[7]。 ### 四、重要注意事项 1. **心血管风险**：急性加重期间及出院后数周内，心肌梗死、心律失常等心血管事件风险显著增加。建议在急性加重期常规监测肌钙蛋白、脑钠肽等心血管标志物，如有异常需按心血管疾病指南进一步诊治[2]。 2. **血嗜酸粒细胞**：现有证据不充分，**不推荐**将其作为常规指标用于个体化预测未来急性加重风险[3]。但有研究提示，基于血嗜酸粒细胞水平指导糖皮质激素使用可能更有效，在初级保健环境中，嗜酸粒细胞水平低的患者可能安全地避免使用泼尼松[2]。 3. **药物安全警示**： * 使用糖皮质激素期间需监测血糖和血压。 * 所有用药方案均需参考官方药品说明书，并考虑患者具体禁忌症（如活动性感染、未控制的糖尿病/高血压等）。 --- **免责声明**：以上信息基于检索到的最新临床指南和文献，旨在为医疗专业人员提供参考。所有治疗决策均需结合患者具体情况进行个体化判断，并参考官方药品说明书。