湿疹诊疗指南

湿疹（Eczema）是一组具有瘙痒性、炎症性皮肤表现的临床综合征，其诊疗需首先明确临床亚型（如特应性皮炎、接触性皮炎、手部湿疹、神经性皮炎等），再根据严重度分级进行阶梯治疗。以下基于检索到的多部国际及国内指南进行系统梳理。 ## 诊断与鉴别诊断 ### 核心诊断路径 - **病史采集**：重点评估发病年龄、病程（急性/亚急性/慢性）、瘙痒程度、特应性个人史/家族史（哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎）、诱发因素（刺激物、过敏原、情绪压力）。 - **体格检查**：观察皮损形态（红斑、丘疱疹、渗出、结痂、苔藓样变、干燥）、分布部位（屈侧、伸侧、手部、面部等）。 - **诊断标准**：对于疑似特应性皮炎（AD），推荐使用中国标准： - **张建中标准（成人/青少年）**：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（≥2级）。符合第1条+第2条或第3条中任何1条即可诊断 [7]。 - **姚志荣标准（儿童）**：①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型形态伴干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备3条即可诊断 [7]。 ### 鉴别诊断要点 - **神经性皮炎**：苔藓样变显著，边界清楚，无渗出倾向，好发于颈项、肘膝伸侧等易搔抓部位 [6]。 - **手部湿疹**：需与手癣、接触性皮炎、掌跖脓疱病鉴别。慢性手部湿疹定义为持续>3个月或每年复发≥2次 [5]。 - **原发性皮肤淀粉样变**：胫前对称性、米粒大小半球形丘疹，呈念珠状排列，组织病理有特异性 [6]。 - **扁平苔藓**：多角形紫红色扁平丘疹，表面Wickham纹，可伴黏膜受累 [6]。 ## 严重度评估 推荐使用标准化工具进行客观评估，以指导治疗决策： - **SCORAD评分**：综合皮损范围、严重度（红斑、水肿/丘疹、渗出/结痂、抓痕、苔藓化、干燥）及主观症状（瘙痒、睡眠影响），分为轻度（<25）、中度（25-50）、重度（>50）[10]。 - **HECSI评分（手部湿疹）**：评估6个手部区域的5项体征（红斑、鳞屑、苔藓化/肥厚、丘疹/水疱、裂隙），总分0-360。分级：清除（0）、几乎清除（1-16）、中度（17-37）、重度（38-116）、极重度（≥117）[5]。 ## 阶梯治疗策略 ### 基础治疗（适用于所有患者） - **皮肤护理**：使用温和清洁剂，避免过度清洗；沐浴后立即涂抹润肤剂（保湿霜/乳膏），每日至少2次，维持皮肤屏障功能 [9]。 - **避免诱因**：识别并规避刺激物（肥皂、洗涤剂、溶剂）、过敏原（尘螨、花粉、食物）及非特异性触发因素（过热、出汗、羊毛织物）[9]。 - **患者教育**：解释疾病慢性复发性特点，指导正确的用药和护理方法，强调治疗依从性 [9]。 ### 轻度湿疹 - **外用糖皮质激素（TCS）**：根据皮损部位和严重度选择强度。面部、间擦部位使用弱效（如氢化可的松）；躯干四肢使用中效（如糠酸莫米松）；肥厚性皮损使用强效（如氯倍他索）。急性期每日1-2次，症状控制后减量或间歇使用 [9]。 - **外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）**：他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，适用于面部、颈部、间擦部位，无皮肤萎缩风险，可作为TCS的替代或序贯治疗 [9]。 - **口服抗组胺药**：用于控制瘙痒，尤其伴有睡眠障碍者 [10]。 ### 中重度湿疹 - **强化外用治疗**：选择足够强度的TCS，必要时封包治疗以增加疗效。 - **光疗**：窄谱中波紫外线（NB-UVB）或长波紫外线（UVA1）适用于广泛性皮损 [10]。 - **系统性抗炎治疗**： - **传统免疫抑制剂**：环孢素（起效快，3-6个月疗程）、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯 [3]。 - **生物制剂**：度普利尤单抗（Dupilumab，抗IL-4Rα）是中重度AD的一线生物制剂，也用于中重度手部湿疹 [3][5]；其他包括曲罗芦单抗（Tralokinumab，抗IL-13）、奈莫利珠单抗（Nemolizumab，抗IL-31受体）[3]。 - **JAK抑制剂**：乌帕替尼（Upadacitinib）、阿布昔替尼（Abrocitinib）、巴瑞替尼（Baricitinib），口服给药，起效迅速，需监测感染、血栓、血脂等风险 [3][8]。 - **系统性糖皮质激素**：仅用于急性重度发作的短期桥接治疗，不推荐长期使用 [3]。 ### 难治性/慢性复发性湿疹 - **评估依从性与诊断准确性**：确认患者是否正确使用外用药物，排除接触性皮炎等合并症。 - **升级治疗**：考虑联合或转换系统性治疗方案（如从环孢素转为生物制剂或JAK抑制剂）[8]。 - **多学科管理**：必要时联合心理干预（搔抓行为管理、压力管理）[1]。 ## 特殊人群管理 - **儿童**：外用治疗为主，TCI可用于2岁以上儿童；系统性治疗需严格评估获益与风险，度普利尤单抗已获批用于6个月以上儿童 [1][3]。 - **妊娠/哺乳期**：首选外用治疗；系统性治疗中环孢素相对安全，度普利尤单抗在妊娠期使用数据有限，JAK抑制剂禁用 [3]。 - **老年患者**：注意皮肤屏障功能减退，选择温和润肤剂；合并用药多，需评估药物相互作用 [8]。 ## 治疗路径图 以下为特应性皮炎的综合管理临床路径，涵盖诱导缓解、维持治疗及难治性疾病的处理策略：  以下为手部湿疹的阶梯治疗路径，从基础皮肤护理到系统性免疫调节治疗：  以下为湿疹的中成药联合治疗临床路径，适用于亚急性、慢性及非渗出性湿疹：  ## 结论 湿疹的诊疗核心在于明确临床亚型、客观评估严重度，并遵循阶梯治疗原则：基础皮肤护理贯穿始终，轻度以外用抗炎药物为主，中重度需系统性治疗（传统免疫抑制剂、生物制剂或JAK抑制剂），难治性病例需重新评估诊断与依从性并升级方案。 > 本内容基于检索到的多部临床指南（NICE、EuroGuiDerm、ESCD、中国指南等）综合整理，仅供临床参考。具体诊疗决策需结合患者个体情况，并核实最新药品说明书及指南更新。