肝内门体分流术围手术期护理

## 围手术期护理概述 经颈静脉肝内门体静脉分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压并发症（如静脉曲张出血、顽固性腹水）的关键介入技术[2][3][7]。围手术期护理对于预防并发症、确保手术成功和改善患者预后至关重要[4]。 ## 术前护理 ### 1. 综合评估与准备 - **心理护理**：患者常因病情复杂、反复出血而对手术既期待又担忧。应详细解释TIPS的原理、预期效果、潜在风险及必要护理措施，介绍成功案例以增强信心[4]。 - **常规检查**：遵医嘱完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血氨、输血前筛查。必须进行腹部CT或MRI（平扫+增强）以评估肝脏血管解剖，明确门静脉通畅性、肝静脉情况并排除禁忌证（如广泛门静脉血栓、肝细胞癌侵犯大血管）[4][5]。 - **功能训练**：指导患者掌握屏气技巧，以适应术中操作；练习卧床排便[4]。 - **术前准备**：术前禁食禁水6小时。准确测量并记录腹水患者的腹围和体重，作为术后对比基线[4]。 - **凝血功能管理**：**不建议**为改善结局而常规纠正凝血功能异常[1]。但对于近期发生的广泛性门静脉血栓，应在计划性TIPS**前**开始抗凝治疗[5]。 - **抗生素预防**：针对非出血性适应证的择期TIPS，**不推荐**常规预防性使用全身性抗生素[1][6]。 ### 2. 绝对与相对禁忌证评估 - **绝对禁忌证**：门静脉闭塞是主要禁忌证[10]。肝细胞癌（HCC）伴近端血管侵犯或浸润型HCC可能被视为计划性TIPS的禁忌证[5]。 - **相对禁忌证**：胆管扩张或多囊肝病[5]。需在术前影像学中仔细评估。 ## 术中护理配合与监测 - **技术要点**：建议使用实时超声引导（经腹或血管内）进行门静脉穿刺，以降低并发症风险并减少辐射暴露[1]。 - **血流动力学监测**：应在门静脉穿刺成功时和手术结束时分别测量门静脉压力梯度（Portal Pressure Gradient, PPG），以评估即时效果。目标是将PPG降至12 mmHg以下或较基线降低50%以上，以预防再出血[1][6]。 - **支架选择**：推荐使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架，并将其延伸至肝静脉/下腔静脉交界处，因其通畅性和临床预后显著优于金属裸支架[1][7]。支架应扩张至能达到充分血流动力学反应（PPG<12 mmHg）所需的最小直径[1]。 - **侧支栓塞**：对于TIPS术后静脉曲张持续显影的患者，可考虑栓塞侧支[1]。 ## 术后护理 ### 1. 即刻监护（术后12-24小时） - **穿刺点护理**：颈静脉穿刺点需压迫6小时，力度适中，观察有无出血、血肿及肢体末梢循环。嘱患者避免头颈部剧烈活动[4]。 - **生命体征与症状监测**：密切观察有无肝区疼痛、胸闷、气促等表现，警惕腹腔出血、急性右心衰竭等并发症[4][6]。监测大便性状，及时发现黑便或血便[4]。 - **实验室监测**：术后第1天应检测转氨酶、胆汁淤积参数（包括胆红素）、凝血功能和血常规[3]。 ### 2. 并发症的预防与管理 - **肝性脑病（Hepatic Encephalopathy, HE）**：是TIPS术后重要并发症，Ⅲ~Ⅳ级发生率为3%~8%[6]。 - **危险因素**：年龄>65岁、糖尿病、既往HE病史、晚期肝功能不全（Child-Pugh评分≥10或MELD评分>18）、分流量过大（术后PPG过低）、低钠血症、肾功能不全和肌少症[6]。 - **预防**：对于有HE病史的患者，推荐使用乳果糖和/或利福昔明预防。进行营养评估与指导，适量的能量和蛋白质摄入配合支链氨基酸补充有助于预防[6]。 - **治疗**：新发或复发HE患者应控制蛋白质摄入，并给予乳果糖和/或利福昔明、鸟氨酸天冬氨酸等药物治疗。对于药物治疗无效的反复发作Ⅲ~Ⅳ级HE，应考虑支架限流、栓塞或闭塞术[6]。 - **支架功能障碍**：覆膜支架时代早期堵塞率<5%，常与高凝状态、支架位置不当或血栓有关。对于术前存在高凝状态（如布加综合征、脾切除史、门静脉血栓）的患者，推荐早期预防性抗凝[6]。 - **感染**：对于操作时间长、复杂（如联合经皮穿刺）或出现门静脉血栓、术中出血的患者，术后应预防性给予抗菌药物。若出现发热等感染症状，应立即治疗[6]。 - **肝肾功能监测**：TIPS会显著增加体循环负荷，术后需警惕急性肝衰竭和急性肾损伤，密切监测尿量、血肌酐和肾小球滤过率[6]。 ### 3. 生活与饮食指导 - **术后饮食**：遵循低盐、低钠、清淡饮食，少食多餐。主食以米面为主，采用煮、煲、蒸等烹饪方式。**术后一周内避免高蛋白食物**（如肉类、蛋、奶制品）。增加蔬菜（白菜、油菜、黄瓜等）和水果（苹果、梨、香蕉等）摄入，避免辛辣刺激食物及饮酒[4]。 - **活动与休息**：保证充足睡眠，注意劳逸结合。 ## 出院指导与长期随访 1. **健康生活**：养成良好习惯，保持大便通畅，戒烟酒，避免进食坚硬食物[4]。 2. **病情监测**：如出现呕血、黑便或腹胀加剧，应立即就医[4]。 3. **定期复查**：坚持遵医嘱服药。定期检查肝肾功能、血氨、肝脏超声和胃镜。**每半年进行一次超声造影检查**，评估支架通畅性[4]。长期监测支架狭窄情况，1年狭窄率可达约50%[10]。 --- **免责声明**：以上内容基于对现有临床指南与文献的检索与整合，旨在为医疗专业人员提供参考信息，不构成个体化的医疗建议。临床决策需结合患者具体情况并遵循最新官方指南。