妊娠期阴道感染管理

Question

妊娠合并细菌性阴道病和真菌感染

Accepted Answer

## 临床证据与治疗方案 ### 妊娠合并细菌性阴道病（BV） **诊断与筛查** - 对于有症状的妊娠期女性，建议进行治疗[1][7]。 - 对于无症状的妊娠期女性，常规筛查以预防早产的建议存在不一致性[4][9]。美国预防医学工作组（USPSTF）指出，对于**无早产高风险**的孕妇，治疗无症状BV并未减少不良妊娠结局的发生，因此不推荐常规筛查[7][9]。然而，对于**有早产高风险**的孕妇，治疗是否获益的结论尚不一致[7]。 **治疗方案** 妊娠期BV的治疗方案与非妊娠期女性相同，但需注意药物选择[7]。 - **一线推荐**：甲硝唑（Metronidazole）**400 mg或500 mg口服，每日两次，疗程7天**[3][8]。 - **替代方案**： - 克林霉素（Clindamycin）**300 mg口服，每日两次，疗程7天**[3][8]。 - 甲硝唑**0.75%阴道凝胶（5g）阴道内给药，每日一次，疗程7天**[3][8]。 - 克林霉素**2%阴道凝胶（5g）阴道内给药，每日一次，疗程7天**[3]。 - **禁忌药物**：**替硝唑（Tinidazole）** 因可能存在胎儿风险，不推荐用于妊娠期女性[7]。塞克硝唑（Secnidazole）在妊娠期的有效性和安全性数据缺乏，同样不推荐[7]。 **安全性考量** - 甲硝唑和克林霉素在妊娠期使用未显示对胎儿造成不良影响[7][9]。 - 甲硝唑可通过乳汁分泌，但含量低于新生儿感染的治疗剂量。部分临床医生建议单次口服2g后延迟12-24小时哺乳，但2021年美国CDC指南未明确此必要性[7]。 - 治疗可能带来轻微的母体不良反应，如胃肠道不适和阴道念珠菌病[9]。 ### 妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病（VVC） **治疗原则** - **禁用口服抗真菌药物**：妊娠期应避免使用口服药物治疗VVC[1][2][7]。 - **首选局部用药**：妊娠期VVC只能局部应用唑类药物[2][7]。 **治疗方案** 1. **单纯性VVC**： - 克霉唑（Clotrimazole）**500 mg阴道用药，单次剂量**，或**200 mg每晚一次，疗程7天**[2]。 - 克霉唑**500 mg阴道用药，第1天和第4天各一次**[2]。 - 咪康唑（Miconazole）有多种剂型，需根据规格确定疗程（如1.2g用1天，0.4g用3天，0.2g用7天）[2]。 - 制霉菌素（Nystatin）**10万单位阴道用药，每晚一次，疗程14天**[2]。 2. **重度VVC**：需延长疗程。 - 克霉唑**500 mg阴道用药，第1天和第4天各一次**[2]。 - 咪康唑**1.2g阴道用药，第1天和第4天各一次**[2]。 3. **复发性VVC（RVVC）**： - **强化治疗**：克霉唑**500 mg或咪康唑1.2g阴道用药，第1、4、7天各一次**[2]。 - **巩固治疗**：强化治疗后，需进行为期半年的巩固治疗，可选用克霉唑**500 mg或咪康唑1.2g阴道用药，每周一次**[2]。 **安全性警示** - **氟康唑（Fluconazole）**：流行病学研究提示，妊娠期单次口服150mg氟康唑可能与自然流产和先天性畸形有关，因此**妊娠期禁止口服氟康唑治疗VVC**[7]。 - 妊娠期VVC的推荐用药疗程为**7天**[7]。 ### 混合性感染与微生态调节 **混合感染治疗** - 混合性阴道炎（如BV合并VVC）既往多采用抗菌药物治疗，但易引起耐药和二重感染[5]。 - 建议采用**抗菌药物与阴道用乳杆菌活菌胶囊联合或序贯应用**，以恢复阴道微生态平衡，巩固疗效并预防复发[5]。 - 对于混合性阴道炎，建议抗菌药物联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗**至少2个疗程**（例如，首次治疗10天后，于下次月经干净后再巩固治疗一个疗程），以提高总有效率和降低复发率[5]。 **乳杆菌制剂的应用** - **单纯BV**：不建议延长抗菌药物疗程，因总有效率提高不明显且仍易复发。可考虑在抗菌药物治疗后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊以重建微生态[5]。 - **单纯VVC**：**不建议单用**阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗，因其有效率低（仅50%）。推荐与抗真菌药物**联合应用**，可提高疗效、减轻症状并降低复发率[5]。 - **无症状BV**：建议对非妊娠期无症状BV进行适当处理，应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗可提高治愈率并降低病情进展风险。妊娠期无症状BV也应考虑积极筛查和治疗[5]。 ## 关键证据缺口 1. **妊娠期无症状BV的筛查价值**：对于不同早产风险分层的孕妇，筛查和治疗无症状BV是否能明确改善围产期结局，现有高级别证据结论不一致[7][9]。 2. **妊娠期VVC口服药物的绝对风险**：关于妊娠期口服氟康唑致畸风险的具体剂量-反应关系和机制，仍需更多前瞻性研究数据[7]。 3. **微生态制剂的最佳应用策略**：阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌/抗真菌药物联合治疗时，最佳的序贯时机、疗程和菌株选择尚未完全标准化[5]。 ## 结论妊娠合并阴道感染的管理需严格区分BV与VVC，并遵循妊娠期药物安全原则：BV治疗首选口服或阴道用甲硝唑/克林霉素，禁用替硝唑；VVC治疗仅限局部唑类药物，严禁口服氟康唑；对于混合感染或预防复发，可考虑联合阴道微生态调节剂。