前列腺癌mCRPC阶段应该如何治疗
前列腺癌mCRPC阶段应该如何治疗
## 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗策略
mCRPC的治疗选择高度依赖于**既往治疗史**、**分子特征**、**疾病负荷**和**患者体能状态**。治疗目标为延长总生存期（OS）并维持生活质量。所有患者均应**持续维持雄激素剥夺治疗（ADT）** 以确保睾酮处于去势水平[3][7]。
### 一、 治疗选择框架：基于既往治疗史分层
#### 1. 既往仅接受ADT治疗（未接受ARPI或化疗）
**推荐方案**：
* **雄激素受体通路抑制剂（ARPI）**：
* **阿比特龙+泼尼松**：基于COU-AA-302研究，与安慰剂相比，显著延长中位影像学无进展生存期（rPFS）（16.5 vs 8.2个月）和中位OS（34.7 vs 30.3个月）[14][15]。
* **恩扎卢胺**：基于PREVAIL研究，与安慰剂相比，显著降低影像学进展风险81%（HR=0.19）和死亡风险29%[14][15]。
* **多西他赛化疗**：基于TAX-327研究，每3周方案（75 mg/m²）相比米托蒽醌，中位OS延长（18.9 vs 16.5个月， HR=0.76）[14][15]。
* **Sipuleucel-T（疫苗）**：适用于**无症状或症状轻微、无内脏转移、预期寿命>6个月、ECOG 0-1分**的患者。IMPACT研究显示其可降低22%的死亡风险[11][14]。
#### 2. 既往接受过ARPI治疗（未接受化疗）
**核心原则**：**避免ARPI序贯治疗**[3][16]。
**推荐方案**：
* **多西他赛化疗**：作为标准后续治疗[3][7][16]。
* **PARP抑制剂（针对HRR突变）**：
* **奥拉帕利**：PROfound研究显示，在既往接受过ARPI（恩扎卢胺或阿比特龙）且携带**BRCA1/2**或**ATM**等HRR基因突变的患者中，相比换用另一种ARPI，奥拉帕利将中位rPFS从3.6个月延长至7.4个月（HR=0.34），中位OS从14.6个月延长至19.0个月[15]。
* 其他PARPi（如卢卡帕利、尼拉帕利、他拉唑帕利）也获批用于此人群[5]。
* **免疫治疗（针对dMMR/MSI-H）**：帕博利珠单抗可用于错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者[7][15]。
#### 3. 既往接受过ARPI和多西他赛治疗
**推荐方案**：
* **¹⁷⁷Lu-PSMA-617（放射性配体疗法）**：
* VISION研究显示，在既往接受过ARPI和紫杉类化疗的PSMA阳性mCRPC患者中，¹⁷⁷Lu-PSMA-617联合标准治疗相比单纯标准治疗，中位OS延长4个月（15.3 vs 11.3个月， HR=0.62），中位rPFS延长5.3个月（8.7 vs 3.4个月， HR=0.40）[9][11]。
* NCCN和CSCO指南已将其列为标准治疗[9]。
* **卡巴他赛化疗**：
* TROPIC研究显示，在多西他赛治疗失败后，卡巴他赛相比米托蒽醌可延长中位OS（15.1 vs 12.7个月）[15]。
* CARD研究进一步证实，在ARPI和多西他赛治疗失败后，卡巴他赛相比换用另一种ARPI，可降低36%的死亡风险[14][15]。
* **PARP抑制剂（针对HRR突变）**：奥拉帕利等在此线治疗中同样适用[3][7]。
* **镭-223（²²³Ra）**：适用于**有症状的单纯骨转移、无内脏转移**的患者。ALSYMPCA研究显示其可延长中位OS（14.9 vs 11.3个月）并推迟症状性骨骼事件发生[13][15]。
### 二、 基于分子特征的精准治疗
#### 同源重组修复（HRR）基因突变（如BRCA1/2, ATM）
* **一线联合治疗（未接受过ARPI）**：对于携带HRR突变且未接受过ARPI的mCRPC患者，指南强烈推荐ARPI联合PARP抑制剂作为初始治疗[3][7]。
* **阿比特龙+奥拉帕利**（PROpel研究）或**阿比特龙+尼拉帕利**（MAGNITUDE研究）[2][3]。
* **恩扎卢胺+他拉唑帕利**[3][7]。
* **后线单药治疗（既往接受过ARPI）**：PARP抑制剂单药（如奥拉帕利）是标准选择[3][7][15]。
#### 错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）
* 帕博利珠单抗是标准治疗选择[7][15]。
### 三、 支持治疗与骨骼健康管理
* **骨保护剂**：所有合并骨转移的mCRPC患者均应接受**双膦酸盐（如唑来膦酸）** 或**地舒单抗**治疗，以降低骨骼相关事件风险[7][12][15]。
* **镇痛与姑息治疗**：应尽早引入多学科姑息治疗团队，优化疼痛管理[7]。
### 四、 治疗决策流程图（简化）
```mermaid
graph TD
A[mCRPC诊断] --> B{评估既往治疗史};
B --> C[仅接受过ADT];
B --> D[接受过ARPI];
B --> E[接受过ARPI+多西他赛];
C --> C1[ARPI（阿比特龙/恩扎卢胺）];
C --> C2[多西他赛];
C --> C3[Sipuleucel-T*];
D --> D1{检测HRR状态};
D1 -- HRR突变 --> D2[PARP抑制剂（如奥拉帕利）];
D1 -- HRR野生型 --> D3[多西他赛];
D --> D4{检测dMMR/MSI-H状态};
D4 -- 阳性 --> D5[帕博利珠单抗];
E --> E1{PSMA PET阳性};
E1 -- 是 --> E2[¹⁷⁷Lu-PSMA-617];
E1 -- 否/不可用 --> E3[卡巴他赛];
E --> E4{HRR突变};
E4 -- 是 --> E5[PARP抑制剂];
E --> E6{单纯症状性骨转移};
E6 -- 是 --> E7[镭-223];
C3 -.->|*无症状/轻微症状， 无内脏转移| C3;
```
**注**：所有治疗决策均需在**多学科团队（MDT）** 讨论下，结合患者体能状态、并发症、治疗意愿及药物可及性综合制定[3][4]。
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**免责声明**：以上内容基于提供的文献资料合成，旨在为临床决策提供参考，不替代个体化医疗判断。具体治疗方案需由主治医生根据患者全面情况制定。
