糖尿病围手术期管理

## 临床证据与血糖控制目标 根据现有循证医学证据，糖尿病围手术期血糖控制的核心目标是**平衡高血糖相关风险与低血糖危害**。综合多部国际及国内指南，围手术期血糖管理目标存在共识，但需根据手术类型、患者特征及临床状态进行个体化调整。 ### 围手术期血糖目标范围 **核心推荐目标**：**5.6–10.0 mmol/L (100–180 mg/dL)**。该范围被多部指南广泛推荐，适用于大多数择期手术的成年糖尿病患者[2][4][6][17]。 * **证据基础**：围手术期高血糖是术后感染及其他并发症的危险因素。多项研究显示，并发症增加的血糖阈值大约在 **5.5–10.0 mmol/L** 之间[2]。更严格的控制（如<6.1 mmol/L）并未显示出改善结局的优势，反而与低血糖风险增加相关[2][6][8]。 * **具体指南推荐**： * **2026 ADA 标准**：建议围手术期血糖维持在 **100–180 mg/dL (5.6–10.0 mmol/L)**[2]。 * **2025 澳大利亚儿童指南**：推荐儿童及青少年围手术期血糖目标为 **5–10 mmol/L**，对于易发生低血糖者可适当放宽至高值[1]。 * **2024 CPOC 指南**：目标区域为 **6–10 mmol/L**，最高可接受至 **12 mmol/L**[14]。 * **中国围手术期血糖管理临床实践指南**：推荐中、大型手术围手术期血糖一般控制在 **6.0–10.0 mmol/L**，为预防术中低血糖，上限可放宽至 **12.0 mmol/L**[23]。 ### 个体化调整策略 血糖控制目标并非一成不变，需根据患者健康状况、手术复杂度和低血糖风险进行分层管理。 1. **更严格的目标 (6.1–7.8 mmol/L)**： * **适用人群**：非老年、无严重合并症、低血糖风险低的患者；拟行心脏手术或其他精细手术（在充分权衡低血糖风险后）[13][15][20]。 * **老年患者**：健康状态良好（CGA Group 1）或中等（Group 2）的住院老年糖尿病患者，空腹血糖目标可设为 **6.1–7.8 mmol/L**，餐后2小时或随机血糖 **7.8–10.0 mmol/L**[13][15]。 2. **更宽松的目标 (上限放宽至 10.0–13.9 mmol/L)**： * **适用人群**： * 存在严重合并症（如严重心脑血管疾病）的老年患者（CGA Group 3）[13][15]。 * 频繁发作低血糖的患者[11][13][15]。 * 高龄（≥75岁）患者[11]。 * 病情危重或无法进行频繁血糖监测的情况[19]。 * **急诊手术**：通常不建议在术前设定过于严格的血糖目标，而应尽快手术，术中加强监测[12][15][22]。例如，脑血肿清除术可采用宽松控制，随机血糖目标值可设为 **7.8–13.9 mmol/L**[12]。 ### 术前糖化血红蛋白 (HbA1c) 目标 对于择期手术，控制术前长期血糖水平有助于改善围手术期结局。 * **推荐目标**：术前HbA1c目标为 **<8%** (<64 mmol/mol)[2][4][6][17]。若14天连续葡萄糖监测（CGM）数据可用，葡萄糖管理指标（GMI） **<7%** 或血糖在目标范围内时间（TIR） **>50%** 也可作为术前血糖控制良好的证据[2]。 * **临床意义**：术前HbA1c升高（如>8.5%）与术后不良结局风险增加相关[3][7][19]。然而，证据不支持仅因HbA1c或GMI未达标而推迟必要的手术，这可能造成不必要的延误[2]。 ### 监测频率 根据患者状态和血糖水平动态调整监测频率至关重要。 * **禁食期间**：至少每 **2–4小时** 监测一次血糖[2][6]。 * **术中**：建议每 **1–2小时** 监测一次[9][21][23]。若使用静脉胰岛素输注，需至少每小时监测直至血糖稳定[21]。 * **术后**：每 **2–4小时** 监测一次[23]。若血糖超出目标范围，应增加监测频率[23]。 ### 关键管理要点 1. **胰岛素为核心治疗**：围手术期高血糖或血糖控制不佳时，**胰岛素是唯一推荐的降糖药物**[2][6][22]。对于大中型手术或危重患者，持续静脉胰岛素输注是优选方案[9][18][21]。 2. **非胰岛素降糖药的围手术期管理**： * **SGLT2抑制剂**：因增加酮症酸中毒风险，应在择期手术前 **3–4天** 停用[3][6][18][22]。 * **二甲双胍**：手术当日停用[6][18]。若使用碘造影剂，需提前停用，术后48小时以上且肾功能恢复后方可复用[18]。 * **GLP-1受体激动剂**：为降低误吸风险，可考虑术前1天至1周停药[3]。 * **其他口服药**：通常手术当日早晨停用[6][13]。 3. **基础胰岛素剂量调整**：手术前夜或当日，长效基础胰岛素类似物应减至常规剂量的 **75–80%**，中效胰岛素（NPH）减至 **50%**[6][22]。 ## 关键证据缺口 当前证据主要基于观察性研究和部分随机对照试验的汇总分析，尚存在以下缺口： 1. 针对不同外科专科（如神经外科、器官移植）超大型手术的最佳血糖目标值，尚需更多前瞻性研究。 2. 持续葡萄糖监测（CGM）在围手术期，尤其是术中的准确性和可靠性数据不足，目前指南不建议在镇静/昏迷患者中单独依赖CGM[1][6]。 3. 对于合并多种严重并发症的极高危患者，最佳的个体化血糖管理路径仍需进一步明确。 ## 结论 综合现有指南，糖尿病围手术期血糖控制应以 **5.6–10.0 mmol/L** 为一般目标，并依据患者年龄、并发症、低血糖风险及手术类型进行个体化调整，优先使用胰岛素治疗并密切监测，以避免极端血糖波动。