乳腺癌放疗方案

**结论：乳腺癌放疗已全面进入以中等大分割（40-42.56 Gy/15-16次）为标准、超大分割（26 Gy/5次/1周）为可选方案的短疗程时代，并强调基于分子分型和复发风险的个体化决策。** --- ## 乳腺癌放疗的最新方案 ### 一、 分割方案：短疗程大分割已成为新标准 近年来，多项大型Ⅲ期随机对照试验（RCT）的长期随访结果已彻底改变了乳腺癌放疗的分割模式。中等大分割（Moderate Hypofractionation）已被确立为全乳放疗的新标准，而超大分割（Ultrahypofractionation）在严格筛选的患者中提供了更短的治疗选择。 | 分割方案 | 总剂量/次数/时间 | 适用场景 | 证据等级与推荐 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **常规分割** | 50 Gy / 25次 / 5周 | 特定情况（如区域淋巴结放疗联合全乳/胸壁） | 已非首选，但在联合区域淋巴结放疗时仍推荐[10] | | **中等大分割** | 40-42.56 Gy / 15-16次 / 3周 | **全乳放疗（标准方案）**、胸壁放疗、区域淋巴结放疗 | **标准方案**。CSCO指南优先推荐[17]，ESTRO/St. Gallen共识首选[13][15] | | **超大分割** | 26 Gy / 5次 / 1周 | 全乳放疗（符合FAST-Forward研究入组标准） | **可选方案**。CSCO指南推荐在谨慎评估后实施[10][17] | **关键证据与推荐细节：** 1. **中等大分割（Moderate Hypofractionation）**： - **地位确立**：基于多项大型Ⅲ期RCT（如START系列研究）的长期随访结果，中等大分割在局部控制率和总生存率方面不劣于常规分割，且急性及晚期正常组织毒性反应相似或更低[17][19]。 - **指南推荐**： - **CSCO指南（2021版及后续更新）**：明确推荐浸润性癌全乳放疗患者**优选短疗程大分割方案**，并对序贯瘤床加量的大分割方案做出1B级推荐[17]。 - **ESTRO-ACROP共识（2022）**：推荐中等大分割（40-42.56 Gy/15-16次）作为全乳放疗的标准方案[15][19]。 - **St. Gallen共识（2023）**：64%的专家将中等大分割视为全乳放疗的首选方案[13]。 - **适用范围扩展**：中等大分割在**区域淋巴结放疗（RNI）** 中的应用证据日益充分。AGO已将其升级为1b级证据，A级推荐[13]。CSCO指南也明确推荐在严格限制危及器官剂量的前提下，可考虑实施联合区域淋巴结的大分割放疗[17]。 2. **超大分割（Ultrahypofractionation）**： - **证据来源**：主要基于FAST-Forward研究的5年结果，证实26 Gy/5次方案在局部复发率和正常组织毒性方面非劣效于中等大分割[3][10]。 - **指南推荐**： - **CSCO指南（2021版）**：在国际上首次对单周超大分割方案做出明确指南推荐，适用于符合FAST-Forward研究入组标准的患者[17]。 - **NICE（英国，2023）**：推荐对接受保乳术或乳房切除术后的浸润性乳腺癌患者，在不进行区域淋巴结照射时，提供26 Gy/5次/1周的方案[15]。 - **注意事项**：该方案仅包括全乳，对于需要瘤床加量的患者需参考FAST-Forward研究方案[10]。使用时应谨慎评估靶区剂量并严格限制危及器官剂量[10][17]。 ### 二、 个体化放疗决策：豁免放疗与精准降阶梯 基于精准医学理念，对于特定低危人群，放疗的降阶梯甚至豁免已成为重要趋势。 1. **老年低危患者豁免放疗**： - **证据**：PRIME Ⅱ研究的10年更新结果证实，对于年龄≥65岁、激素受体阳性、淋巴结阴性、肿瘤最大径≤3 cm的乳腺癌患者，保乳术后接受5年内分泌治疗可安全豁免放疗。虽然局部复发率较高（9.5% vs 0.9%），但区域复发率、远处转移率及总生存率无显著差异[6]。 - **指南推荐**： - **NCCN指南（2024.V5）**：新增标准，推荐年龄≥65岁、激素受体阳性/HER2阴性、病理腋窝淋巴结阴性、肿瘤最大径≤3 cm、计划接受规范辅助内分泌治疗的患者，可考虑省略乳房放疗[6]。 - **CSCO指南**：对符合条件的老年低危保乳术后患者豁免术后放疗做出1B级推荐[17]。 - **其他共识**：中东欧共识及ESTRO共识均认可对70岁以上、Ⅰ期、激素受体阳性患者可考虑豁免放疗[18][19]。 2. **部分乳腺加速照射（APBI）**： - **适用人群**：适用于严格筛选的低危早期乳腺癌患者[9][11]。 - **方案与推荐**： - **技术**：包括术中放疗、近距离插植或外照射（EBRT）。CSCO指南推荐外照射优选IMRT技术[17]。 - **剂量**：可采用30 Gy/5次/2周的剂量模式[17]。 - **注意事项**：RAPID和NSABP-B39等研究显示，每日两次的APBI方案（38.5 Gy/10次）虽有效，但晚期不良事件和美容效果较差，因此ESTRO-ACROP和更新的ASTRO推荐已不鼓励使用每日两次的方案[9]。 ### 三、 放疗技术优化：精准与安全 1. **调强放疗（IMRT）**：相较于常规放疗，IMRT能改善剂量分布均匀性，降低急性和晚期毒性反应，尤其适用于大乳房患者和需要区域淋巴结照射的复杂病例[8][17]。 2. **深吸气屏气（DIBH）**：对于左侧乳腺癌患者，DIBH技术可有效减少心脏照射体积，降低放射性心脏损伤风险，是标准的三维治疗技术之一[11][14]。 3. **质子治疗**：在超大分割和乳房重建术后患者中的应用正在探索中。MC1635和MC1631研究的初步结果显示了良好的安全性和耐受性，但长期疗效数据仍需进一步随访[10]。 ### 四、 特殊人群与场景 1. **乳房重建术后放疗**： - **指征**：需遵循同期别的乳房切除术后患者[10]。 - **分割方案**：FABREC研究证实，植入物重建术后患者接受大分割放疗（39.9-42.5 Gy/15-16次）的疗程中断率显著低于常规分割，且安全性和疗效相当[10]。 - **并发症处理**：放疗后可能出现假体外露、包膜挛缩、脂肪坏死等并发症，需根据严重程度进行个体化外科干预[4]。 2. **妊娠期乳腺癌（BCP）**： - **原则**：治疗需兼顾母亲和胎儿安全，采取多学科管理模式[6]。 - **放疗时机**：**严禁在妊娠期进行放疗**，因其对胎儿有致畸风险。对于需要术后辅助化疗的患者，可考虑在妊娠前三个月进行保乳手术，并将放疗延迟至分娩后进行[6][7]。 3. **新辅助治疗后放疗**： - **保乳手术**：新辅助化疗后保乳手术的切缘阴性标准与非新辅助化疗一致[6]。 - **放疗指征**：新辅助治疗后保乳成功的患者，仍需接受规范的术后辅助放疗[6]。 - **新辅助放疗**：目前并非乳腺癌的标准新辅助治疗策略，但在不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）中，可作为个体化方案的一部分，但相关临床研究有限[5]。 ### 五、 放疗与全身治疗的时序 - **内分泌治疗**：可与放疗同时进行[11]。 - **CDK4/6抑制剂、卡培他滨、奥拉帕利**：均推荐在放疗后进行[11]。 - **曲妥珠单抗**：可与放疗同步进行，但需确保左心室射血分数（LVEF）>50%，并谨慎考虑内乳照射适应证[11]。 --- > 本内容基于检索到的国内外最新指南、共识及临床研究证据，旨在提供临床参考。具体治疗方案需结合患者个体情况、医疗资源及多学科团队讨论后制定。